Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Частота летальных исходов при ЭСТ составляла 3–4 случая на 100 тыс. случаев терапии (Barker, Barker 1959). Обзор всех случаев применения ЭСТ (с использованием анестезии) в Дании привел к аналогичным показателям: один случай на 22 210, т. е. 4–5 на 100 тыс. случаев применения ЭСТ (Heshe, Roeder 1976). Риск в основном связан с анестезией и наиболее высок у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В случае летального исхода смерть обычно наступает вследствие фибрилляции желудочков или инфаркта миокарда.

Противопоказаниями к применению ЭСТ являются все заболевания, недопустимо повышающие риск при проведении анестезии, например респираторные инфекции, серьезные заболевания сердца, заболевания с резким повышением температуры. Другими противопоказаниями являются заболевания, которые могут обостриться в связи с изменениями кровяного давления или нарушениями ритма сердца, возникающими даже при хорошо модифицируемых припадках. Сюда относятся серьезные заболевания сердца, недавний коронарный тромбоз, аневризмы сосудов мозга или аорты и повышенное внутричерепное давление. Пациенты африканского происхождения, имеющие признаки серповидно-клеточной анемии, требуют добавочных мер для предупреждения падения парциального давления кислорода. Особое внимание следует обращать на пациентов, больных диабетом и принимающих инсулин. Что касается пожилых пациентов, то хотя с возрастом риск, сопряженный с ЭСТ, несколько возрастает, но также увеличивается риск при нелеченной депрессии и при терапии антидепрессантами.

ЭСТ не следует назначать больным, принимающим резерпин (Crammer et al. 1982, с. 233), но она не противопоказана при любом ином лечении психотропными средствами. Если пациент принимает ингибитор моноаминоксидазы или литий, анестезиолог должен об этом знать. Конечно, желательно сообщать анестезиологу обо всех лекарственных средствах, принимаемых пациентом, которого ему предстоит анестезировать.

В этой части будет описана техника проведения ЭСТ. Хотя врачу должна быть известна соответствующая информация, следует помнить, что ЭСТ — практическая процедура, которой необходимо овладеть на практике под руководством опытного специалиста, наряду с этим изучая теоретическую литературу. (Много полезной информации содержит доклад Pippard и Ellam в Королевском колледже психиатров в 1981 году.)

ЭСТ следует проводить в комфортных, обеспечивающих полную безопасность условиях. Пациенты не должны ожидать в помещениях, где они могут видеть или слышать то, что происходит при лечении других больных. Необходимы также помещение для восстановления и отдыха больного после ЭСТ, отдельное от помещения, где проводилось лечение, и адекватное оборудование для оказания экстренной помощи (отсасывающий аппарат, эндотрахеальные трубки, достаточные запасы кислорода и в идеале — дефибриллятор). Обслуживающий и врачебный персонал, проводящий ЭСТ, должен пройти специальную подготовку.

Вначале перед проведением ЭСТ необходимо успокоить больного и установить его личность. Необходимо ознакомиться с его историей болезни, чтобы убедиться в наличии специальной формы, подтверждающей согласие больного на ЭСТ и его способность дать такое согласие. Следует просмотреть также листок назначений, с тем чтобы установить, не получает ли больной такие лекарства, как ИМАО, которые могут быть несовместимы с анестезией. Важно также выяснить, не было ли у него лекарственной аллергии или неадекватных реакций при общей анестезии в прошлом. Список лекарств должен быть представлен анестезиологу. Если пациент недостаточно знаком врачу и анестезиологу, которые проводят ЭСТ, то хотя бы один из них должен обследовать больного в целях выявления признаков соматических заболеваний, особенно недавних заболеваний сердца. Далее следует удостовериться в том, что в течение последних пяти часов больной не ел и не принимал лекарств per os; затем анестезиолог должен проверить, все ли зубные протезы удалены изо рта и нет ли больных и сломанных зубов. Наконец, необходимо выяснить, как больной переносил предыдущие сеансы ЭСТ, если они были, и не было ли затяжного эффекта при применении релаксантов (зависящего от недостаточной активности псевдохолинэстеразы) или других осложнений.

Кроме исключительных случаев, при проведении ЭСТ должен присутствовать анестезиолог. Отсасывающие аппараты, достаточное снабжение кислородом и препараты для оказания неотложной помощи должны быть под рукой. При возможности в помещении или рядом с ним должен быть телефон. Сердечный дефибриллятор также желателен, хотя необходимость в нем возникает весьма редко (Pippard, Ellam 1981); анестезиолог должен сообщить свое мнение о том, что именно может потребоваться в данном случае. Помимо врача и анестезиолога должна присутствовать хотя бы одна медицинская сестра.

Обычно применяется премедикация атропином для уменьшения секреции слюнных и бронхиальных желез и снижения риска аритмии и перевозбуждения вагуса. Часто атропин вводят внутривенно в дозе 0,3–0,6 мг во время анестезии. Иногда его вводят подкожно заранее. Решение о применении атропина, способе его введения, времени применения и дозе должен принимать анестезиолог. (Американская психиатрическая ассоциация рекомендует применять при ЭСТ метоскополамин вместо атропина, поскольку метоскополамин не проникает через гематоэнцефалический барьер. В то же время данные о том, что атропин увеличивает спутанность после ЭСТ, не подтверждены достаточно убедительно.) Затем анестезиолог вводит ультракраткодействующий анестетик (часто метогекситон), сразу после этого — миорелаксант (часто — солянокислый суксаметоний) (вводить отдельным шприцем, хотя игла может использоваться та же). Анестезиолог отвечает за выбор лекарств. Именно он, прежде чем ввести роторасширитель, должен убедиться в том, что кислородное снабжение легких достаточное.

Пока проводится анестезия, психиатр решает, применить ли унилатеральное или билатеральное наложение электродов. Для уточнения доминантного полушария следует выяснить, не левша ли больной, по его ответу на вопрос, какой рукой он бросает или ловит предметы, с какой ноги начинает ходьбу. У правши почти всегда доминантным является левое полушарие, у левши любое полушарие может быть доминантным. Поэтому если есть уверенность в том, что больной не правша, лучше применять билатеральное наложение электродов. Во всех случаях за больным следует установить строгое наблюдение после первого сеанса ЭСТ. Выраженная спутанность, особенно с дисфазией, сохраняющаяся более пяти минут после восстановления сознания, свидетельствует о том, что доминантность определена неправильно. В таких случаях в следующий раз необходимо производить стимуляцию с другой стороны либо применять билатеральную ЭСТ. Если есть какие-то сомнения относительно выбора стороны, следует проводить билатеральную стимуляцию.

Кожу в соответствующих местах очищают, а электроды смачивают перед наложением на кожу (чтобы обеспечить хороший электрический контакт, необходимо сбрить волосы в соответствующих местах; это должен сделать вспомогательный персонал до направления больного на ЭСТ). В то время как сухие электроды могут привести к ожогам, чрезмерно смоченные электроды могут стать причиной короткого замыкания или предотвратить судороги. (Это более вероятно при унилатеральном расположении электродов, поскольку в этом случае они расположены близко один от другого.) Хотя достаточное введение миорелаксантов, как правило, приводит к минимальному развитию судорог, медицинская сестра или другой помощник должны быть наготове, чтобы при необходимости осторожно ограничивать больного.

Теперь необходимо надежно укрепить электроды. При унилатеральной ЭСТ первый электрод размещают на субдоминантной стороне на 4 см выше средней точки прямой, соединяющей наружный угол глаза и отверстие наружного слухового прохода. Второй прикрепляют на расстоянии 10 см от первого вертикально над входом в наружный слуховой проход с той же стороны (рис. 17.2). При билатеральной ЭСТ электроды размещают на противоположных сторонах головы, каждый на 4 см выше средней точки прямой, соединяющей наружный угол глаза и отверстие наружного слухового прохода (обычно как раз над линией волосяного покрова). Теперь можно производить шок.

Рис. 17.2. Унилатеральная ЭСТ. Электроды располагаются: А — на 4 см выше средней точки линии, соединяющей отверстие слухового прохода и угол глаза; В — на расстоянии 10 см от точки А над ухом (см.: Crammer, I., Barraclough, В., Heine, В. 1982. The use of drugs in psychiatry. Gaskell, London)

Существуют различные типы аппаратов для ЭСТ. Некоторые из них дают переменный синусоидальный или модифицированный синусоидальный ток, другие — стимул с постоянным током. В Великобритании сейчас в основном используются аппараты последнего типа. В настоящее время нет достаточных оснований для того, чтобы установить преимущество одного из этих типов, ибо неясно, что важнее — количество электричества (заряд), энергия или амплитуда тока. (Полезная информация по этим вопросам приводится в прил. 6 к монографии Pippard и Ellam 1981.) Следует изучить инструкции производителя для каждого аппарата и придерживаться их, чтобы обеспечить безопасную и правильную эксплуатацию аппарата. Важно также иметь современный запасной аппарат.