Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Оптимальной практикой является назначение только одного противоэпилептического лекарства и тщательный подбор его дозы. Внезапные изменения дозы небезопасны, поскольку это может вызвать эпилептический статус. Выбирают лекарство, о котором известно, что оно должно быть эффективным при той форме эпилепсии, которая наблюдается у данного больного (см. ранее). Если первый выбор не приводит к успеху, следует попытаться сделать второй, назначая также только один препарат. При широком выборе различных препаратов, доступных в настоящее время, лишь в редких случаях допустимо применять два препарата одновременно, и лишь в порядке исключения — более двух препаратов. В случае использования комбинации препаратов следует тщательно проанализировать возможность их взаимодействия. Особенно важно избегать таких комбинаций лекарств, как сультиам с дифенином (первый препарат может повысить концентрацию дифенина в плазме до токсического уровня); фенобарбитал с гексамидином (последний распадается до фенобарбитала); вальпроат натрия с лекарствами типа клоназепама, которые также обладают седативным эффектом. Кроме того, в каждом конкретном случае важно учитывать прием пациентом и других лекарств, применяемых для иных целей, и решить, могут ли они взаимодействовать с противоэпилептическими средствами.

В течение всего времени лечения необходимо внимательно следить за возможными побочными действиями употребляемого лекарства. В то же время врач должен удостовериться, что больной точно соблюдает назначенную схему приема лекарства. Нужно предупредить больного об опасности внезапного прекращения приема лекарства (частой причины развития эпилептического статуса). Если возникает необходимость замены одного лекарства другим, новое лекарство следует назначать так, чтобы постепенно достичь необходимой дозы. Только после этого можно отменить первое лекарство.

После установления эффективного режима лечения это лечение следует продолжать до тех пор, пока не будут полностью устранены припадки; период, в течение которого они отсутствуют, должен составлять не менее двух лет. Если же терапевтический эффект недостаточен, необходимо проверить концентрацию лекарства в плазме (слабый эффект лечения, возможно, связан либо с недостатком, либо с избытком лекарства); измерение концентрации проводится также при любых изменениях в неврологическом статусе и поведении больного или при других признаках лекарственной интоксикации. Если лекарство подлежит окончательной отмене, это можно делать только постепенно.

В Соединенном Королевстве больной эпилепсией имеет право вождения собственного автомобиля (но не общественного транспорта или тяжелых грузовиков) при условии, что в течение предшествующих двух лет у него не было припадков или в течение не менее чем трех лет такие припадки были только во время сна. Однако больные эпилепсией, у которых припадки можно контролировать только дозами лекарств, вызывающих сонливость, не должны водить машину. Если имеются сомнения, необходимо проконсультироваться со специалистов по лечению эпилепсии. Обзор по вопросам эпилепсии и вождения автотранспортных средств см. у O’Brien (1986).

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Судорожная терапия была введена для лечения шизофрении в конце 1930-х годов на основании принятого тогда ошибочного мнения, что при шизофрении не бывает эпилептических припадков, и наоборот. Исходя из этого предполагали, что искусственно вызванные судорожные припадки должны привести к улучшению при шизофрении. Но когда такое лечение начали применять на практике, оказалось, что наилучший эффект судорожная терапия дает при депрессивных состояниях, а не при шизофрении, причем она приводит к значительному уменьшению числа затяжных случаев и снижению смертности (Slater 1951). Вначале припадки вызывались либо кардиазолом (Meduna 1938), либо пропусканием электрического тока через мозг (Cerletti, Bini 1938). С течением времени общепринятым стало применение электрической стимуляции. В дальнейшем использование кратковременной анестезии и мышечных релаксантов сделало этот метод лечения безопасным и приемлемым.

В этом разделе мы суммируем показания к применению электросудорожной терапии. Более полную информацию об эффективности этого метода можно найти в главах, где описываются отдельные психопатологические синдромы.

ЭСТ — быстрый и эффективный метод лечения тяжелых депрессивных расстройств. По заключению Medical Research Council (Clinical Psychiatry Committee 1965), ЭСТ действует быстрее, чем имипрамин или фенелзин, более эффективна, чем имипрамин, у женщин, и более эффективна, чем фенелзин, у всех больных (хотя Greenblatt et al. 1964 не обнаружили разницы в реакции у мужчин). Эти наблюдения совпадают с мнениями многих клиницистов и с нашими рекомендациями в этой книге, что ЭСТ должна в основном применяться в тех случаях, когда важно быстро добиться терапевтического эффекта.

В связи с этим наиболее важным показанием для ЭСТ является риск самоубийства, депрессивный ступор или реальная опасность для жизни и здоровья, связанная с отказом больного от потребления жидкости, что ведет к нарушению функции почек. Менее серьезным показанием может быть продолжающееся тяжелое депрессивное расстройство, не поддающееся адекватному лечению антидепрессантами, а также депрессивное расстройство, вызывающее крайний дистресс, который требует быстрого купирования. ЭСТ также показана при некоторых послеродовых депрессивных расстройствах, когда требуется быстро вернуть мать к уходу за ребенком. В прошлом ЭСТ применялась для лечения мании. Хотя в настоящее время имеются достаточно эффективные лекарственные средства, ЭСТ все еще используется при мании в исключительных случаях, не поддающихся лечению лекарствами (см.). Клинический опыт показывает, что ЭСТ может вызвать быстрый эффект при острой кататонической шизофрении (хотя не имеется данных специальных клинических испытаний, подтверждающих это), а также при депрессивных формах шизоаффективного психоза (при других формах шизофрении ЭСТ не показана). Применение ЭСТ при этих состояниях более подробно рассматривается в других главах этой книги. Читатель может найти полезные краткие рекомендации о показаниях для ЭСТ в меморандуме Royal College of Psychiatrists (1977) и более полные данные в обзоре Kendell (1981).

Специфический терапевтический эффект ЭСТ можно исследовать, изучая физиологические и биохимические изменения в головном мозге. В первую очередь при определении характера действия ЭСТ следовало бы установить, зависит ли терапевтический эффект от судорожного припадка или же для этого достаточно других факторов, таких как прохождение тока через мозг либо применяемые при ЭСТ анестезия или мышечные релаксанты. Клиницисты обычно убеждены в том, что терапевтический эффект не наступает, если не возникает судорожного припадка. Это мнение поддерживается многими психиатрами, но строго не доказано специальными исследованиями. Например, улучшение у больных заметно менее выражено, если судороги смягчаются введением лидокаина (Cronholm, Ottosson 1960) или когда вызывают только субсудорожное состояние (Miller et al. 1953). Улучшение также резко ослабляется, если не осуществляется электрошок, но анестезия и другие аспекты процедуры ЭСТ остаются теми же (Brill et al. 1959; Robin, Harris 1962; Freeman et al. 1978). Однако существуют и некоторые сомнения, поскольку все эти испытания были проведены с методическими недостатками. Например, в исследовании Cronholm и Ottosson подбор больных производился не в случайном порядке, а у Robin и Harris не вполне удовлетворительными были методы количественной оценки. Но при всех условиях накопленные данные, взятые в совокупности, указывают на важную терапевтическую роль судорог. Этот вывод подтверждается также заметным лечебным эффектом судорог, вызываемых препаратами флуротил или «индоклон» (Laurell 1970).

Существует несколько форм электростимуляции, применяемой в ЭСТ, и до сих пор не выяснено, какая из них наиболее приемлема. По сравнению со стимуляцией переменным синусоидальным током стимуляция короткими импульсами требует меньшего напряжения для вызывания судорог. Предполагалось, что стимуляция короткими импульсами влечет за собой меньшие нарушения памяти сразу после ЭСТ (Valentine et al. 1968). Но это не подтверждено, и, видимо, нет особых различий в нарушениях памяти при различных формах стимуляции (Warren, Groome 1984; Squire, Zouzounis 1986). Более того, антидепрессивное действие может быть меньшим после стимуляции импульсным током низкого напряжения, чем при стимуляции переменным током высокого напряжения, даже если оба вида стимулов вызывают судороги одинаковой продолжительности (Robin, de Tissera 1982). Объяснить меньший антидепрессивный эффект можно тем, что судороги, хотя и одинаковые по продолжительности, менее интенсивны после стимуляции током низкого напряжения. Некоторые непрямые доказательства в пользу этого взгляда представляет тот факт, что стимуляция током низкого напряжения ведет к меньшему выделению пролактина, что, по-видимому, отражает и интенсивность судорог (Robin et al. 1985). Проводились опыты на животных для определения изменений в нейротрансмиттерах после судорог, вызванных электрическим раздражением по методике, соответствующей применяемой при ЭСТ. При такой процедуре отмечалось снижение активности бета-адренергических рецепторов и повышение активности 5-НТ2 рецепторов. Первое изменение соответствует тому, которое наблюдается при применении антидепрессантов, но в отношении активности 5-НТ2 рецепторов обнаружены противоположные сдвиги (Kellar, Stockmeier 1986). Постсинаптическая чувствительность к дофамину также повышается, если судить по нейроэндокринным реакциям на апоморфин (Grahame-Smith et аl. 1978). Такие находки (хотя они и представляют определенный интерес) трудно интерпретировать, поскольку моноаминовые системы взаимодействуют. Например, повышение чувствительности 5-НТ2 рецепторов вследствие повторных судорожных припадков зависит от интактных норадренергических путей (Kellar, Stockmeier 1986).