Основным в лечении пиелонефрита является этиотропная терапия, направленная непосредственно на микробного агента. Основная задача лечения – как можно более быстро подавить воспалительный процесс, создавая высокую концентрацию лекарственных веществ в ткани почек.
При пиелонефрите антибактериальная терапия должна начаться как можно раньше. Детям с высокой температурой или токсикозом антибиотики назначают внутримышечно или внутривенно в течение 3–5 дней, затем переходят на пероральный прием. Такая терапия называется ступенчатой.
Одним из главных требований к лекарственным средствам для лечения пиелонефрита является способность к созданию достаточной терапевтической концентрации в моче и отсутствие нефротоксичности (патологического действия на почки).
К признакам, говорящим об эффективности противомикробной терапии, относятся: улучшение клинической картины заболевания через 24–48 ч; уменьшение или ликвидация лейкоцитурии на 2–3 сутки; гибель уропатогенной микрофлоры: моча становится стерильной через 24–48 ч. Если эффект от антибактериальной терапии отсутствует в течение 48–72 ч, проводится коррекция лечения со сменой антибиотика.
Доза антибактериального препарата зависит от возраста школьника, активности воспалительного процесса, диуреза и состояния функции почек и печени.
Основными в лечении пиелонефрита являются препараты широкого спектра действия, способные подавлять как грамотрицательную, так и грамположительную флору.
В большинстве случаев достаточным является назначение монотерапии.
Комбинированная антибактериальная терапия при пиелонефрите применяется в случае:
✓ септического течения воспалительного процесса в почечной ткани;
✓ тяжелого заболевания, вызванного бактериальными комбинациями;
✓ множественной устойчивости микроорганизмов к антибиотикам;
✓ необходимости воздействия на внутриклеточно расположенные бактерии (микоплазмы, хламидии, уреаплазмы).
После курса антибиотиков рекомендуется применение уросептиков. К ним относятся нитрофурановые препараты (фурагин, фурадонин, фуразолидон), налидиксовая кислота (невиграмон, неграм), пипемидиновая кислота (палин, пипегал), препараты группы 8-оксихинолина (нитроксолин, 5НОК).
Длительность антибактериальной терапии у каждого больного индивидуальна. Однако в любом случае она проводится до полного подавления активности инфекционного агента. Оптимальная продолжительность начального курса антибактериального лечения колеблется в пределах от 10 до 14 дней, а при сохранении симптомов заболевания лечение может быть продолжено до 6 недель. Затем проводится курс уросептики, а далее – противорецидивная терапия в течение 3–6 месяцев.
Противорецидивное лечение включает в себя чередование двухнедельных курсов фитотерапии (мочегонный сбор, листья брусники, толокнянки, чабреца и др.) и уросептиков.
При выраженном синдроме интоксикации проводится инфузионная терапия с дезинтоксикационной целью. Объем инфузии зависит от состояния больного, диуреза, показателей гомеостаза и функции почек. Проведение инфузионной терапии является одним из основных этапов в лечении пиелонефритов. При ее назначении необходимо учитывать возраст школьника, выраженность интоксикации, характер нарушения уродинамики, наличие эффекта от ранее проводимой терапии.
При наличии выраженного болевого синдрома назначается антиспастическая терапия (ношпа, баралгин, папаверин).
По показаниям применяют средства, улучшающие кровоток (эуфиллин).
По мере стихания воспалительного процесса возможно применение антиоксидантов (витамин Е, аскорбиновая кислота, препараты, содержащие селен) и иммуномодуляторов (виферон).
При выявлении повышения артериального давления решается вопрос о назначении антигипертензивных препаратов.
Применяются следующие методы физиотерапии:
✓ электрофорез на поясничную область и область проекции мочевого пузыря с уросептиками, эуфиллином и другими лекарственными препаратами;
✓ УВЧ-терапия (противовоспалительное и диуретическое действие);
✓ аппликация озокерита на область почек;
✓ синусоидальные модулированные токи.
В период ремиссии назначается фитотерапия лекарственными травами со следующими свойствами:
✓ мочегонное – можжевельник, листья березы, петрушка, полевой хвощ;
✓ противовоспалительное и антисептическое – толокнянка, брусника, зверобой, душица, клюква, календула, чабрец, мята, клевер;
✓ литолитическое – шиповник, василек, крапива двудомная, почечный чай;
✓ противоаллергическое – ромашка, аир болотный, тысячелистник.
Санаторно-курортное лечение способствует наступлению более длительной ремиссии. Больному школьнику может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение через полгода или год после обострения.
Лечение школьников с обструктивным пиелонефритом проводится совместно с хирургом или урологом.
Диспансерное наблюдение после выписки из стационара осуществляется участковым врачом. Ребята с острым пиелонефритом наблюдаются в течение 2–3 лет. При хроническом – в течение всего периода заболевания, до перевода во взрослую поликлинику.
Осмотр школьника осуществляется в 1-й год от начала заболевания или обострения 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, а затем 1 раз в квартал. Раз в полгода ребенка осматривает отоларинголог и 4 раза в год – стоматолог. Необходима санация очагов хронической инфекции. Регулярно проводят параклинические исследования: общий анализ мочи (1 раз в 3 недели), пробу Зимницкого и пробу Реберга (1 раз в полгода), накопительные пробы, посев мочи на флору (1 раз в 1–3 месяца, особенно при появлении интеркуррентных заболеваний).
Контрольная госпитализация при хроническом пиелонефрите производится 1 раз в 3 года. Профилактические прививки проводят при снятии с учета, а при рецидивирующем течении заболевания – в периоде длительной клинико-лабораторной ремиссии. Школьник освобождается от занятий физкультурой в основной группе на 1 год после обострения. Однако обязательным является занятие в спецгруппе, проведение утренней гимнастики и лечебной физкультуры.
В большинстве случаев прогноз неосложненного пиелонефрита благоприятный. Замедление прогрессирования хронического воспалительного процесса возможно, главным образом, при устранении причин, способствующих поддержанию инфекции, контролировании артериального давления и гиперлипидемии.
Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность – это неспецифический симптомокомплекс, развивающийся вследствие прогрессирующей гибели нефронов и нарушения их функции, приводящий к нарушению гомеостатических функций почек.
Выделяют несколько стадий нарушения функции почек:
• IАстадия. Нормальная фильтрация – клиренс креатинина – 100–120 мл/мин.
• IБстадия. Фильтрация – свыше 50 % от нормы (показатели креатинина увеличиваются в 2 раза).
• IIАстадия. Фильтрация в пределах 20–50 % (креатинин вырастает в 4 раза).
• IIБстадия. Фильтрация в пределах 10–20 % (показатели креатинина становятся в 5 раз больше нормы).
• IIIАстадия. Фильтрация меньше 10 %.
• IIIБстадия. Фильтрация меньше 5 %.
Не следует забывать, что почки обладают большими компенсаторными способностями. Лишь потеря 30 % от общего количества нефронов (снижение клубочковой фильтрации до 30–40 мл/мин) сопровождается нарушением гомеостаза и клиническими проявлениями.
Происходит задержка в организме мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и неазотистых веществ, которые в норме удаляются почками, и повышение их концентрации в сыворотке.
Различают парциальную (изолированное нарушение функций одного или нескольких механизмов, сохраняющих гомеостаз) и тотальную почечную недостаточность (имеется полный комплекс гомеостатических нарушений).
Частота развития хронической почечной недостаточности среди детского населения в большей степени приходится на возраст 10–16 лет.
Развитие хронической почечной недостаточности чаще всего происходит при наследственных, врожденных и приобретенных заболеваниях почек у детей.
В зависимости от возраста ребенка, определенные причины встречаются с разной частотой. В старшем школьном возрасте все большую роль играют приобретенные заболевания.
Основным в патогенезе хронической почечной недостаточности является прогрессирующая гибель нефронов на фоне болезней почек различной этиологии. Это приводит к прогрессирующему снижению способности органа осуществлять гомеостатические функции. Прогрессирующая утрата функций почек приводит к патологии водносолевой регуляции, ионного состава крови, к нарушению кислотноосновного состояния и накоплению продуктов обмена.
Выделяют несколько последующих стадий развития хронической почечной недостаточности.
