Чаще всего гипотиреоз «маскируется» под видом психиатрических (депрессия, деменция, снижение памяти), гинекологических (бесплодие, привычные выкидыши, дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие), дерматологических (гиперкератоз, патология ногтей и волос), ревматологических (полиартрит, полисерозит, остеоартроз), гастроэнтерологических (желчнокаменная болезнь, гепатит и жировой гепатоз, нарушения работы кишечника по типу запоров), кардиологических (ранний атеросклероз, дислипидемия, изолированная диастолическая артериальная гипертензия) и других проблем.
Особенностью развития заболевания микседемой является то, что больные длительное время не обращают внимания на возникнувшие у них нарушения. Поэтому при обращении их к врачу необходим тщательный целенаправленный расспрос для выявления клинических симптомов гипотиреоза. В типичных случаях пациенты предъявляют жалобы на быструю утомляемость, общую, иногда сильно выраженную слабость, снижение памяти, забывчивость, сонливость, чувство зябкости, отеки лица, сухость кожи, выпадение, тусклость и ломкость волос, увеличение массы тела, запоры и др. Кроме того, женщины могут предъявлять жалобы на нарушение менструального цикла, галакторею, бесплодие, а мужчины – на снижение половой потенции. Выраженность вышеперечисленных жалоб зависит от степени тиреоидной недостаточности, но, что характерно, не зависит от степени дефицита тиреоидных гормонов.
Внешний вид больных типичен – это так называемый микседематозный вид: округлое одутловатое лицо; безучастный взгляд; кожные покровы сухие, бледные, с желтушным оттенком из-за гиперкаротинемии (в результате замедленного превращения в витамин А каротин откладывается в коже). Гиперкератоз, дистрофические изменения (ороговение и утолщение) эпидермальных клеток наиболее выражены в области локтей, на коленях (симптом Бера); отек подкожной клетчатки; редкие, ломкие, тусклые, легко выпадающие волосы на голове; ломкие с поперечными и продольными бороздками тусклые ногти. Характерны апатичность, заторможенность пациента, хриплый голос, нечеткая речь, снижение слуха из-за отека слуховой трубы, органов среднего уха, носа, гортани. Возможен отек языка с отпечатками на нем зубов. Температура тела снижена, пациенты часто предъявляют жалобы на зябкость, масса тела увеличена. Причем выраженного ожирения, как правило, при гипотиреозе не бывает. Щитовидная железа при первичном гипотиреозе обычно не прощупывается или увеличена.
Сердечно-сосудистая система
У больных гипотиреозом наблюдаются брадикардия, уменьшение объема циркулирующей крови, снижение минутного объема крови, глухость тонов, увеличение границ сердца (атония миокарда, его интерстициальный отек и снижение содержания калия в миокарде). В полости перикарда нередко накапливается муцинозная жидкость. На ЭКГ выявляются синусовая брадикардия, малый вольтаж зубцов, снижение интервала S-Т, удлинение внутрипредсердной проводимости. По данным эхокардиографии, сократительная функция миокарда снижена умеренно, сердечная недостаточность при отсутствии патологии сердца развивается редко. Для тяжелого гипотиреоза характерно наличие гидроперикарда.
Система дыхания
У больных гипотиреозом имеется склонность к воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей и очаговым пневмониям. При тяжелом течении гипотиреоза возможно развитие синдрома апноэ во сне. Это связано с развитием микседематозной инфильтрации слизистых оболочек (в том числе и дыхательных путей) и нарушением чувствительности дыхательного центра к хемо-раздражителям.
Система пищеварения
Наиболее часто встречающимися симптомами являются запор и снижение аппетита. Характерно развитие гипокинетической формы дискинезии желчевыводящих путей. Секреторная и моторная функция желудка снижена; часто выявляются ахлоргидрия со значительным снижением содержания пепсина в желудочном соке и гепатомегалия (жировой гепатоз), но без нарушения функции печени. Нарушение всасывания в тонкой кишке железа и витамина В12 приводит к развитию анемии.
Мочевыводящая система
Для гипотиреоза характерно снижение клубочковой фильтрации, тока крови и секреторной способности канальцев, но клинических проявлений недостаточности функции почек нет.
Эндокринная система
Функция коры надпочечников при гипотиреозе нарушается незначительно, но в связи с замедлением метаболизма гормонов в моче обнаруживают снижение суточной экскреции 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов.
Нарушение функции половых желез у мужчин проявляется снижением половой потенции, расстройствами сперматогенеза. У женщин гипотиреоз тесно связан с нарушениями менструального цикла (от дисфункции с маточными кровотечениями вплоть до аменореи), снижением либидо, галактореей, гипермастией, бесплодием. Во время беременности у женщины с гипотиреозом имеется высокий риск преждевременных родов или прерывания беременности на различных сроках. В случае вынашивания и рождения ребенка возможно наличие у него нарушений развития нервной системы.
Центральная и периферическая нервные системы
Изменения со стороны центральной нервной системы характеризуются наличием вялости, апатии, депрессии, сонливости, снижением интеллекта (вплоть до деменции), головокружениями. При тяжелом гипотиреозе возможны значительные нарушения психики, до психоза (мания преследования, острое и хроническое маниакальное состояние). У детей старшего возраста и взрослых людей изменения психики и интеллекта обратимы при своевременно начатом адекватном лечении. При врожденном гипотиреозе при отсутствии заместительной терапии изменения нервно-психической системы могут стать необратимыми. На электроэнцефалограмме при гипотиреозе отмечают низкий вольтаж, замедление или отсутствие a-ритма, увеличение С-активности.
Поражается и периферическая нервная система (возникают сильные боли по типу радикулитных в верхних и нижних конечностях, возможно появление парестезий, судорог, шаткости походки, а также тяжелых полиневритических нарушений). Двигательные расстройства проявляются в основном замедлением всех компонентов произвольных и рефлекторных движений.
Для гипотиреоза характерны слабость в основном в мышцах проксимальных отделов рук и ног, судороги, тянущие боли в мышцах, развитие миопатий. Среди миопатий с мышечными гипертрофиями выделяют синдромы Кохера – Дебре – Семеленя и Гофмана.
Синдром Кохера – Дебре – Семеленя встречается чаще у мальчиков. Для него характерна гипертрофия всех мышц (краниальных, плечевых, мышц конечностей и тазового пояса) в сочетании с кретинизмом. Мышцы плотные на ощупь, иногда болезненные при пальпации. Мышечная сила в начальный период бывает увеличенной, а затем развивается миастенический симптомокомпекс (утомляемость, слабость мышц).
Синдром Гофмана чаще развивается у взрослых. Характерными клиническими проявлениями синдрома Гофмана являются: мышечные гипертрофии, псевдомиопический синдром, патологическая мышечная утомляемость, мышечные судороги, затруднение при начале движения, значительное увеличение механической возбудимости мышц—«симптом валика» при перкуссии.
Тяжелым осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная (микседематозная) кома, которая характеризуется резким усилением всех клинических проявлений недостаточности щитовидной железы, прежде всего со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.
Гипотиреоидная кома в настоящее время встречается крайне редко, потому что большинство пациентов вовремя обращаются к доктору и начинают лечение своевременно. Это осложнение обычно возникает у больных тяжелым гипотиреозом, у пожилых пациентов, при позднем обнаружении микседемы. Нередко гипотиреозная кома развивается при низком социальном статусе больного или при отсутствии ухода. Ее развитию способствуют: отсутствие лечения, прерывистый прием медикаментов или неадекватно подобранная доза, переохлаждение, сопутствующие заболевания (пневмония, острый пиелонефрит, сердечная недостаточность, злокачественные опухоли), физическая травма, хирургическое вмешательство, наркоз, прием больших доз снотворных, седативных и других препаратов, угнетающих функцию центральной нервной системы.
Основным патогенетическим фактором в развитии комы является острая недостаточность тиреоидных гормонов, что сопровождается выраженными нарушениями всех видов обмена, функции центральной нервной системы, надпочечников и других жизненно важных органов и систем.
Гипотиреоидная кома развивается постепенно, ее предвестниками являются: нарастание сонливости, брадикардии и артериальной гипотензии, слабо реагирующей на прессорные средства; урежение и ослабление дыхания (гиповентиляция легких); нарастающая гипотермия; запор; сильная возбудимость (вплоть до психоза), судороги; атония мочевого пузыря и острая задержка мочи.
