2) вторичный гипотиреоз, связанный с дефицитом ТТГ гипофиза;
3) третичный гипотиреоз, напрямую связанный с дефицитом гипоталамического тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ).
Вторичный и третичный гипотиреоз встречаются достаточно редко, клинически дифференцировать их трудно, поэтому их объединяют в единый центральный гипотиреоз. Более чем в 90% случаев встречается первичный гипотиреоз, ведущей причиной которого является аутоиммунный тиреоидит.
Гипертиреоз – это такое состояние, при котором функции щитовидной железы постоянно повышены. Это явление может быть как физиологическим (например, при беременности), так и патологическим (при различных заболеваниях).
Тиреотоксикоз – это клинический синдром, проявляющийся множественной полиорганной патологией, обусловленный стойким длительным повышением до патологического уровня тиреоидных гормонов в организме. В медицинской литературе европейских стран и США термины «гипертиреоз» и «тиреотоксикоз» нередко рассматриваются как синонимы. На самом деле это два различных состояния организма.
Существует несколько патогенетических вариантов тиреотоксикоза:
1) тиреотоксикоз с гипертиреозом (тиреотоксикоз 1-го типа), т. е. тиреотоксикоз, обусловленный болезненной гиперфункцией щитовидной железы (болезнь Грейвса – Базедова, функциональная автономия щитовидной железы);
2) тиреотоксикоз без гипертиреоза (деструктивный тиреотоксикоз, или тиретоксикоз 2-го типа). При таком типе тиреотоксикоза патологически высокий уровень тиреоидных гормонов в периферической крови связан с деструкцией фолликулярного эпителия и выходом избытка тиреоидных гормонов в кровь (подострый тиреоидит, послеродовый и безболевой тиреоидиты);
3) экзогенный (внешний), или медикаментозный, тиреотоксикоз развивается в связи с передозировкой медикаментозных препаратов, содержащих тиреоидные гормоны.
Многие заболевания щитовидной железы, особенно ее воспаления – тиреоидины, могут протекать на фоне гипотиреоза, тиреотоксикоза или на фоне эутиреоза. Поэтому функциональное состояние щитовидной железы не может быть абсолютным классификационным критерием.
Вторым главным критерием, служащим основой для классификации заболеваний щитовидной железы, является наличие или отсутствие макроскопического структурного изменения щитовидной железы, называемого зобом. Зоб может быть диффузным (все ткани щитовидной железы изменены, железа увеличена равномерно), узловым (на фоне диффузно увеличенной щитовидной железы определяется место уплотненной ткани, называемое узлом), многоузловым (определяются два или более узла) и смешанным. Но различные по этиологии и патогенезу заболевания щитовидной железы во многих случаях протекают на фоне одинаковых макроскопических и функциональных показателей. Классическим примером служит узловой эутиреоидный зоб. Его ведущим клиническим проявлением является узловое образование щитовидной железы на фоне эутиреоза. С этим же синдромокомплексом могут протекать такие этиологически разные заболевания, как киста щитовидной железы, доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы или узловой коллоидный зоб. Поможет провести дифференциальную диагностику вышеперечисленных заболеваний микроскопическое исследование биоптата щитовидной железы.
По причине развития заболевания щитовидной железы классифицируются следующим образом.
1. Йоддефицитные заболевания – состояния, при которых дефицит гормонов щитовидной железы возникает из-за снижения или отсутствия поступления йода в организм.
2. Аутоиммунные заболевания – связаны с образованием аутоантител к клеткам щитовидной железы, в том числе и гормонпродуцирующих.
3. Доброкачественные и злокачественные опухоли.
4. Воспалительные заболевания щитовидной железы.
5. Инфекционные заболевания различной природы (вирусные, грибковые, бактериальные).
6. Системные заболевания, протекающие с сочетанным поражением щитовидной железы или аденогипофиза.
7. Анатомические, физиологические и биохимические аномалии, генетические дефекты развития щитовидной железы.
Классификация заболеваний щитовидной железы по принципу этиологического развития затруднена тем, что этиология абсолютного большинства патологических состояний окончательно не выяснена и вызывает массу споров в научном мире. К тому же различные по этиологии заболевания могут протекать с одинаковыми клиническими проявлениями. Постановка диагноза затруднена в том случае, когда у пациента имеется сразу несколько заболеваний щитовидной железы. В нашей стране в йодэндемичных регионах распространена ситуация, когда у пациентов заболевания щитовидной железы, этиологически не связанные с дефицитом йода (тиреоидиты, опухоли, болезнь Грейвса и некоторые другие), развиваются на фоне предшествующего эндемического зоба.
Наиболее рациональной классификацией заболеваний щитовидной железы в настоящее время, по мнению большинства эндокринологов в нашей стране, является классификация Г.А. Герасимова и И.И. Дедова, разработанная в 1995 г.
Синдром тиреотоксикозаI. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной функцией щитовидной железы.
1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса – Базедова).
2. Функциональная автономия щитовидной железы:
1) унифокальная (в том числе узловой токсический зоб);
2) мультифокальная (в том числе многоузловой токсический зоб);
3) диссеминированная (диффузное распределение автономно функционирующих тиреоцитов в виде мелкоузловых ареалов).
3. Йодиндуцированный тиреотоксикоз.
4. Тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита.
5. Транзиторный гестационный тиреотоксикоз (у беременных).
6. ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз:
1) ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза;
2) синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам).
7. Трофобластический тиреотоксикоз.
II. Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы.
1. Struma ovarii (опухоль яичников).
2. Метастазы рака щитовидной железы, продуцирующие тиреоидные гормоны.
III. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы.
1. Тиреотоксическая фаза подострого тиреоидита де Кервена.
2. Тиреотоксикоз вследствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам.
3. Тиреотоксикоз при передозировке препаратов тиреоидных гормонов.
Синдром гипотиреозаI. Первичный гипотиреоз.
1. Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы:
1) гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития щитовидной железы (врожденный гипотиреоз);
2) послеоперационный гипотиреоз;
3) пострадиационный гипотиреоз;
4) гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением щитовидной железы;
5) гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением щитовидной железы;
6) гипотиреоз на фоне новообразований щитовидной железы.
2. Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:
1) эндемический зоб с гипотиреозом;
2) спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов);
3) медикаментозный гипотиреоз (при приеме тиреостатических препаратов и ряда других медикаментов);
4) зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате потребления пищи, содержащей зобогенные вещества.
II. Гипотиреоз центрального генеза.
1. Гипотиреоз гипофизарного генеза (вторичный).
2. Гипотиреоз гипоталамического генеза (третичный).
III. Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов (периферический).
Заболевания щитовидной железы, протекающие без нарушения ее функции
I. Эутиреоидный зоб.
Зоб, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:
1) эндемический зоб (диффузный, узловой);
2) спорадический зоб (диффузный, узловой);
3) ятрогенный (медикаментозный) зоб;
4) зоб, обусловленный зобогенными веществами.
II. Тиреоидная неоплазия.
1. Доброкачественные опухоли щитовидной железы:
1) аденома;
2) тератома.
2. Злокачественные опухоли щитовидной железы:
1) папиллярная карцинома;
2) фолликулярная карцинома;
3) медуллярная карцинома;
4) недифференцированная карцинома;
5) другие злокачественные опухоли щитовидной железы.
III. Тиреоидиты.
1. Острый гнойный тиреоидит.
2. Острый негнойный тиреоидит.
3. Подострый тиреоидит (де Кервена).
4. Аутоиммунный тиреоидит:
1) гипертрофическая форма: а) диффузная;
6) с образованием псевдоузлов;
2) атрофическая форма;
3) послеродовый («молчащий») тиреоидит.
5. Особые формы тиреоидитов:
1) фиброзирующий тиреоидит Риделя;
2) лучевой тиреоидит;
3) тиреоидиты при гранулематозных заболеваниях (саркоидоз, гистиоцитоз и др.);
