Важную роль в жизни подростка играют взаимоотношения в компаниях сверстников; в этот период часто развиваются тесные дружеские отношения, особенно между девочками. Характерна принадлежность к какой-либо группе, и это во многих случаях способствует продвижению юноши или девушки на пути к автономии. В пубертатном периоде заметно повышаются гетеросексуальный интерес и активность. Сначала делаются пробные попытки найти подход к сближению с представителями противоположного пола. Постепенно такие шаги становятся более непосредственными и уверенными. В старшем подростковом возрасте появляется способность питать нежные чувства к представителям противоположного пола, а также сексуальные влечения. В какой степени и в какой именно форме они выражаются, в значительной мере зависит от социокультуральных норм, а также от принципов, внушенных в семье.
Классификация психических расстройств детского и подросткового возраста
Как DSM-IIIR, так и МКБ-10 содержат схему классификации психических расстройств детского возраста. Расстройства подросткового периода частично классифицируются согласно этой схеме, частично — по категориям, используемым во взрослой психиатрии.
Выделено семь основных групп детских психических расстройств, признанных практически всеми клиницистами; обоснованность такой группировки подтверждается результатами исследований, проведенных с использованием методов многомерного анализа (см.: Quay, Werry 1986). В данной книге для обозначения этих семи групп используются следующие термины (в скобках приводятся некоторые альтернативные варианты):
(1) реакции адаптации;
(2) общие нарушения развития (психозы детского возраста);
(3) специфические нарушения развития;
(4) расстройства поведения (асоциальные, или экстернализированные);
(5) гиперкинетические расстройства (расстройства с дефицитом внимания);
(6) эмоциональные (невротические или соматоформные) расстройства;
(7) симптоматические расстройства.
Многие из психических расстройств детского возраста невозможно удовлетворительно классифицировать, отнеся к какой-то одной категории. Поэтому предлагаются многоосевые системы. Широкое применение получила система, которая содержит оси для: (I) клинических психопатологических синдромов; (II) специфических задержек в развитии; (III) интеллектуального уровня; (IV) соматических заболеваний; (V) анормальных социальных ситуаций. Этой схемой (более подробные сведения о ней приводят Rutter, Gould (1985)) легко пользоваться; она позволяет клиницистам систематизировать различную информацию, необходимую при распределении детских психических заболеваний по категориям.
Классификация детских психических расстройств согласно DSM-IIIR и МКБ-10 представлена в табл. 20.1. Обе схемы очень сложны, поэтому в таблице отражены лишь основные категории. (Первая категория в каждой из этих схем — умственная отсталость — относится к состояниям, описываемым в гл. 21.) В обеих системах есть рубрики для общих и для специфических нарушений развития, причем в рамках последней выделены три типа расстройств — развития речи и языка, развития школьных навыков и развития двигательных функций. И в МКБ-10, и в DSM-IIIR присутствуют рубрики для расстройств поведения, которые разделяются на поведенческие расстройства, расстройства с дефицитом внимания (гиперкинетические) и оппозиционно-вызывающее расстройство. Обе системы содержат также рубрики для тревожных (эмоциональных) расстройств. В DSM-IIIR имеются отдельные рубрики для расстройств приема пищи, расстройств выделительных функций и тикозных расстройств. В МКБ-10 выделена самостоятельная рубрика только для тикозных расстройств, тогда как расстройства питания в младенчестве и детстве, неорганический энурез и энкопрез, заикание и форма быстрой, часто невнятной речи, определяемая как «речь взахлеб», классифицируются под рубрикой «другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». Расстройства сна в МКБ-10 описываются в разделе «поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами». (Дополнительная информация о классификации в детской психиатрии дается у Rutter, Gould 1985; Cantwell 1985.)
Таблица 20.1. Классификация психических расстройств детского возраста DSM-IIIR МКБ-10+ Умственная отсталость* Умственная отсталость Общие расстройства развития* Общие расстройства развития Специфические расстройства развития* Специфические расстройства развития Расстройства развития языка и речи Расстройства развития языка и речи Расстройства развития школьных навыков Расстройства развития школьных навыков Расстройства развития двигательных навыков Расстройства развития двигательных функций Другие расстройства развития Смешанные специфические расстройства
Деструктивные расстройства поведения Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте Расстройства поведения
Расстройства поведения Расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью
Гиперкинетические расстройства Оппозиционно-вызывающее расстройство Оппозиционно-вызывающее расстройство
Тревожные расстройства в детском и подростковом возрасте Эмоциональные расстройства, специфичные для детского возраста Сметанные расстройства поведения и эмоций Расстройства приема пищи Расстройства половой идентификации Тикозные расстройства Тикозные расстройства Расстройства выделительных функций Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (включая расстройства питания в младенческом возрасте) Другие расстройства раннего детского, детского и подросткового возраста* Кодируется на оси II.
+ Порядок перечисления рубрик МКБ-10 изменен для облегчения сравнения.
Эпидемиология
Поведенческие и эмоциональные расстройства часто встречаются в общей детской популяции. Оценки их распространенности варьируют в зависимости от диагностических критериев и применяемых методик, но все же позволяют сделать вывод, что в развитых странах эти показатели примерно одинаковы (Graham 1986). Частота случаев эмоциональных и поведенческих расстройств у детей в развивающихся странах, насколько можно судить по имеющимся ограниченным данным, сопоставима с зарегистрированной в развитых странах. (Разумеется, особые проблемы возникают при сравнении распространенности трудностей в обучении.) В Британии частота детских психических расстройств в группах этнических меньшинств, как свидетельствуют результаты исследований, обычно оказывается такой же, как и среди остального населения. Исключение составляет повышенная частота поведенческих расстройств среди девочек из Вест-Индии (Rutter et al. 1974).
Частота психических нарушений изменяется с возрастом. По данным Richman et al. (1982), у 7 % детей трехлетнего возраста наблюдаются симптомы, приравниваемые к умеренным или тяжелым нарушениям; кроме того, еще у 15 % отмечаются легкие проблемы, такие как непослушание. Частота психических расстройств в среднем детском возрасте варьирует в зависимости от специфики места жительства: в городах этот показатель (около 25 %) вдвое выше, чем в сельской местности (около 12 %) (Rutter et al. 1975b).
