Согласно многочисленным наблюдениям, значительные повреждения мозга у детей нередко приводят к развитию определенных психических расстройств; на этом основании было выдвинуто предположение, что менее серьезные повреждения могут быть причиной расстройств, которые невозможно объяснить каким-либо иным образом. У этой гипотезы долгая история, но современные идеи восходят к исследованиям детей с мозговыми травмами, проведенным Strauss и Lehtinen (1947), которые описали множество клинических проявлений, включая гиперактивность, расстройства внимания, поведения, нарушение восприятия и снижение способности к усвоению новых знаний. Позже те же авторы предположили, что при отсутствии неврологических признаков гиперактивность и нарушения внимания у детей представляют собой следствие небольшой мозговой патологии, которая обозначалась как минимальное поражение мозга. Когда стало известно, что в подобных случаях обычно не обнаруживается структурных изменений в головном мозге, предпочтение было отдано термину «минимальная мозговая дисфункция».
Pasamanick и Knobloch (1966) предположили, что существует «континуум репродуктивных вредностей». Под этим они подразумевали, что неспособность к чтению, расстройства поведения, эпилепсия и психический дефект могут быть вызваны повреждениями мозга различной (нарастающей) степени тяжести, обусловленными патологией беременности или родов. Эти идеи частично базировались на том наблюдении, что в анамнезе детей, нуждающихся в помощи психиатра, часто встречаются сведения о патологии беременности, преждевременных родах и об асфиксии при рождении (Pasamanick, Knobloch 1966). Такие данные трудно однозначно интерпретировать, поскольку эти факторы связаны с неблагоприятными социальными условиями, которые могут оказаться подлинной причиной при любых психических нарушениях.
Анализ и сопоставление имеющихся данных не подтверждают гипотезу о том, что минимальное мозговое расстройство служит причиной психических расстройств в детском возрасте (см.: Rutter 1982; Shaffer 1985b — обзоры).
ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Семья
Пока ребенок, поначалу полностью зависимый от других, развивается, постепенно обретая относительную самостоятельность, он особенно нуждается в стабильной и спокойной семейной атмосфере, насыщенной эмоциональной теплотой, дающей ему ощущение безопасности, обеспечивающей одобрение и поддержку, помощь и конструктивную дисциплину. Длительная разлука с родителями или их утрата может серьезно отразиться на психологическом развитии в раннем детстве и в более позднем детском возрасте. К аналогичным неблагоприятным последствиям нередко приводят плохие взаимоотношения в семье.
Под влиянием известной книги Bowlby (1951) получила широкое распространение озабоченность по поводу последствий «материнской депривации». Первоначально этот автор выдвинул предположение, что длительная разлука с матерью является главной причиной преступности среди несовершеннолетних. Впоследствии он утверждал, что ранний опыт разлуки с матерью (или переживания, обусловленные угрозой такой разлуки) связан с тревожной или депрессивной симптоматикой в более позднем возрасте (Bowlby 1973, 1980). Со времени первоначального указания на последствия материнской депривации выяснилось, что воздействие разлуки зависит от многих факторов, к которым относятся: возраст ребенка к моменту разлучения, характер его отношений с матерью и отцом в предшествующий период, а также причины разлуки. Очевидно также, что различные последствия утраты родителей влекут за собой разный долговременный эффект. Нестимулирующая среда и недостаточное поощрение к познавательной активности в раннем детском возрасте ассоциируются с плохой успеваемостью в учебных заведениях в более поздние годы. Недостаток эмоциональных привязанностей в раннем периоде жизни может в дальнейшем привести к затруднениям в социальных взаимоотношениях.
Наиболее тесная связь наблюдается между психическими расстройствами у ребенка и такими факторами семейной жизни, как постоянные раздоры, разногласия и неровные отношения, наличие определенных заболеваний или расстройства личности у кого-либо из родителей, а также многодетная семья. Между моделью воспитания и детскими психическими расстройствами не прослеживается определенной связи, за исключением случаев крайне плохого, жестокого обращения с ребенком (см.: Rutter, Madge 1976).
Социальные и культуральные факторы
Хотя из всех элементов окружающей среды семья, безусловно, оказывает наибольшее воздействие на развитие ребенка, важную роль играет и более широкое социальное окружение, особенно в этиологии расстройств поведения. На детей раннего возраста эти социальные факторы воздействуют косвенно, во многом определяя уклад семейной жизни; в дальнейшем — по мере того как ребенок, подрастая, проводит больше времени вне семьи — их влияние становится также непосредственным. Значение этих факторов исследуют путем выявления связей между психическим расстройством и характеристиками среды, окружающей ребенка по месту проживания и в школе.
Частота психических расстройств детского возраста выше в районах с неблагоприятными социальными условиями. Например, в бедном районе Лондона, как уже было отмечено (см.), и эмоциональные, и поведенческие расстройства среди детей встречаются чаще, чем на острове Уайт. Здесь могут быть важны определенные особенности городской жизни в подобных кварталах, где порой детям негде играть, отсутствуют условия для общения и проведения досуга подростков; имеют значение также неудовлетворительные жилищные условия, в частности перенаселенность, и недостаточное вовлечение в общественную жизнь.
В разных школах существенно различаются такие показатели, как процент детей, направляемых к психиатру, и частота правонарушений, совершаемых учащимися (Power et al. 1972; Gath et al. 1977). Это вряд ли может зависеть от того, велика ли школа, размещается ли она в современном или в давно построенном здании; решающую роль, скорее всего, играет социальная среда.
Психиатрическое обследование детей и их семей
При проведении обследования ставятся следующие основные задачи: получить ясное представление об имеющихся нарушениях; установить, каким образом эти нарушения связаны с развитием ребенка в предшествующий период, а также с его жизнью (в ее психологическом и социальном контексте) в настоящее время; разработать план лечения ребенка и проведения работы с его семьей.
Психиатрическое обследование детей в некоторых отношениях отличается от обследования взрослых. Беседуя с ребенком, как правило, трудно придерживаться стандартной схемы проведения опроса — в подобных случаях необходим гибкий подход; в то же время, однако, важно, чтобы информация и наблюдения фиксировались систематически. На собеседование, проводимое в целях оценки состояния пациента, следует пригласить обоих родителей; нередко оказывается полезным присутствие братьев и сестер. Можно сэкономить время, попросив разрешения получить информацию от учителей до того, как ребенок посетит клинику. Эта информация должна касаться поведения ребенка в школе и его успехов в учебе.
Методика проведения обследования у разных детских психиатров имеет свои особенности. Практически все они согласны, что на определенной стадии важно увидеть всю семью вместе. Некоторые предпочитают сделать это в самом начале. Другие считают, что сложится более объективная картина, если они прежде поговорят с родителями и с ребенком по отдельности, а затем уже проведут общее собеседование, в процессе которого можно будет наблюдать семейные взаимоотношения. Если используется методика раздельного проведения собеседований, то в случаях, когда пациентом является подросток, можно порекомендовать встретиться в первую очередь с ним и лишь потом — с его родителями. Если речь идет о маленьких детях, то основными информаторами выступают, как правило, родители, но с ребенком старше шести лет на определенной стадии проведения обследования обычно беседуют и без их присутствия. Особое значение имеет беседа с ребенком в случаях, когда есть основания подозревать, что он подвергается плохому обращению. Какова бы ни была проблема, необходимо, чтобы родители пациента чувствовали, что врач, проводящий собеседование, преследует цель помочь им и что он не обманет их доверия.
БЕСЕДА С РОДИТЕЛЯМИ
Прежде чем начать задавать вопросы по принятой при проведении обследования системе, следует поощрить родителей пациента к спонтанному рассказу о том, что их беспокоит. При ведении беседы используется методика, аналогичная описанной в гл. 2. Пункты, которые необходимо включить в анамнез, перечислены в предложенной Graham (1986) схеме (см. приложение к данной главе). Не ограничиваясь сбором сугубо фактической информации, психиатр должен постараться понять чувства и взаимоотношения своих пациентов и их близких.
