Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Для детей, испытывающих трудности при установлении взаимоотношений с другими детьми или со взрослыми, часто организуют обучение социальным навыкам, проводимое в форме групповых или индивидуальных занятий.

ТЕРАПИЯ ЗАНЯТОСТЬЮ

Специалисты по терапии занятостью могут играть большую роль в оценке развития ребенка, а также в психологическом лечении и принятии мер, направленных на улучшение взаимодействия между родителями и ребенком.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ УЧЕБНЫЕ ЗАНЯТИЯ

Детям, курируемым психиатром в амбулаторных условиях, а также находящимся в больнице или посещающим дневной стационар, часто приносят большую пользу дополнительные учебные занятия. Индивидуальное обучение может быть необходимо для преодоления отставания в развитии навыков письма, чтения и счета, распространенного среди детей с поведенческими расстройствами.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ ВОСПИТАНИЯ РЕБЕНКА ВНЕ ЕГО СЕМЬИ, ВПЛОТЬ ДО ПЕРЕДАЧИ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (УДОЧЕРЕНИЕ) ИЛИ В СООТВЕТСТВУЮЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Такие меры, как организация ухода за ребенком и создание условий для его воспитания вне родной семьи, могут оказаться необходимыми в случаях, когда наблюдаемые у ребенка симптомы обусловлены нестабильностью домашней обстановки или крайней степенью родительского отторжения. Среди детей, в отношении которых приходится решать вопрос о целесообразности помещения их в соответствующие учреждения, многие страдают расстройствами поведения; для них типичны также серьезные проблемы, связанные с учебой. Возможность изъятия ребенка из семьи следует рассматривать только после того, как было сделано все возможное для нормализации обстановки в этой семье. Если же такой выход представляется неизбежным, то ребенок может быть передан на воспитание приемным родителям, направлен в детский дом семейного типа (в таком учреждении группа примерно из десяти детей живет в условиях, по возможности максимально приближенных к обстановке, характерной для большой семьи) или в школу-интернат.

БОЛЬНИЧНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

Решение о госпитализации ребенка в стационар обычно принимают, руководствуясь какой-либо из трех следующих причин. Во-первых, расстройство поведения может быть настолько тяжелым, что лечить его вне стационара не представляется возможным; примеры включают выраженную в крайней степени гиперактивность, психозы детского возраста и упорный отказ от посещения школы, не поддающийся коррекции в амбулаторных условиях. Во-вторых, ребенок может быть госпитализирован для обследования, если диагноз неясен. В-третьих, в некоторых случаях стационарное лечение оказывается единственным способом на какое-то время оградить ребенка от травмирующей домашней ситуации, например при крайней гиперопеке.

Иногда мать госпитализируют вместе с ребенком. Это дает возможность непосредственного наблюдения за ее реакциями на ребенка, например, в случаях плохого обращения с ним. Если суть проблемы ясна, можно помочь матери преодолеть ее, принимая все большее участие в заботе о ребенке в период, пока они оба остаются в больнице.

Лечение в дневном стационаре, обладающее многими преимуществами стационарного лечения, в то же время позволяет не отрывать ребенка от дома. Если только нет каких-либо оснований опасаться, что в семье ребенок подвергается жестокому обращению, возможность оставаться дома имеет для него важное значение, поскольку при этом сохраняются его связи с другими членами семьи. Обеспечение дневного ухода также может в определенной степени освободить членов семьи от некоторых стрессовых эффектов, обусловленных постоянной необходимостью как-то справляться с гиперактивным или аутичным ребенком.

ОБЗОР СИНДРОМОВ

Проблемы детей дошкольного возраста и их семей

Как уже было замечено выше, в дошкольном возрасте дети усваивают несколько видов социального поведения. Они овладевают сфинктерной регуляцией, приучаются надлежащим образом вести себя за столом, вовремя ложиться спать, сдерживать злые чувства. Они также становятся менее зависимыми. Всему этому дети учатся в семье. Психические нарушения у дошкольников группируются вокруг этих видов поведения и часто отражают факторы, действующие в семье, также как и особенности, присущие данному ребенку. Многие психологические проблемы, возникающие в этом возрасте, кратковременны, и их можно рассматривать как задержки нормального развития. Детей с подобными проблемами обычно лечат врачи общей практики и педиатры. При более серьезных нарушениях ребенок может быть направлен к детскому психиатру.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Richman et al. (1982) изучили выборку из 705 проживающих в одном из районов Лондона семей, в каждой из которых был трехлетний ребенок. Наиболее часто встречающимися моментами аномального поведения у этих трехлетних детей оказались: ночное недержание мочи по крайней мере три раза в неделю (у 37 %); дневное недержание мочи как минимум раз в неделю (17 %); гиперактивность (14 %); «пачканье» по меньшей мере раз в неделю (13 %); трудности при укладывании в постель по вечерам (13 %); страхи (13 %); непослушание (11 %); жажда внимания (10 %); вспышки раздражения (5 %).

Представляются ли подобные отклонения проблемами — зависит от того, как относятся к этому родители, а также от природы нарушений, степени тяжести и частоты проявления такого поведения. Richman et al. (1982) преодолели указанные сложности, разработав свою систему рейтинговой оценки степени тяжести проблемы в каждом конкретном случае. При этом учитывалось в основном значение соответствующих проявлений с точки зрения благополучия ребенка, а также их последствий для остальных членов семьи. Руководствуясь критериями, опирающимися на здравый смысл, вышеупомянутые авторы классифицировали проблемы как незначительные, умеренной тяжести или тяжелые. Тяжелые проблемы выявлены у 7 % охваченных этим исследованием трехлетних детей, незначительные — у 15 %. Чаще всего расценивались как нарушения такие формы поведения, как вспышки раздражения, жажда внимания и непослушание.

ПРОГНОЗ

Как уже было отмечено, многие психологические проблемы, возникающие у дошкольников, кратковременны. Однако Richman et al. (1982) обнаружили, что определенные нарушения, выявленные у трехлетних детей, все еще присутствуют у них и в восьмилетнем возрасте; эти нарушения включали гиперактивность, расстройство поведения, речевые трудности, женоподобное поведение у мальчиков и аутизм.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологические факторы относятся к стадии развития, характеру ребенка и влиянию семьи. Существуют значительные индивидуальные различия в темпах нормального развития, особенно в отношении сфинктерного контроля и овладения языком. Как отмечалось ранее (см.), некоторые черты темперамента ребенка отчетливо проявляются с самых первых недель его жизни. Они способны отразиться на реакции матери, а от этого зависит, сколько времени она проводит с младенцем, часто ли берет его на руки и т. д. Эти проявления материнской реакции могут, в свою очередь, оказать воздействие на развитие ребенка. Нарушения поведения в младшем детском возрасте также тесно связаны с плохими взаимоотношениями между родителями, с депрессией у матери, с сиблинговым соперничеством и с неадекватным родительским поведением. (См. обзор данных у Richman et al. (1982).)

НЕКОТОРЫЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ

Вспышки раздражения

Для детей, начинающих ходить, эпизодические вспышки раздражения — нормальное явление, и только упорные и очень сильные вспышки рассматриваются как аномалия. Непосредственной причиной часто бывает ненамеренное подкрепление посредством чрезмерного внимания со стороны родителей или вследствие неадекватного наказания, которому они подвергают ребенка. Если такое происходит, то нередко из-за того, что у родителей имеются свои эмоциональные нарушения или же их взаимоотношения неудовлетворительны. Вспышки раздражения обычно поддаются коррекции при доброжелательном, но твердом и последовательном подходе, обеспечивающем четкое установление границ допустимого. При лечении прежде всего необходимо выяснить, почему родители оказались не в состоянии установить эти пределы таким путем. Им нужно помочь справиться с их собственными проблемами, а также порекомендовать, как следует реагировать на гневные вспышки.

Нарушения сна

Наиболее типичное нарушение сна заключается в том, что ребенок просыпается ночью и некоторое время после этого бодрствует; чаще всего это бывает в возрасте одного-двух лет. Примерно в одной пятой случаев детям этого возраста требуется по меньшей мере час, чтобы заснуть, или же они подолгу бодрствуют ночью. Прежде чем принять решение о необходимости лечения, нужно детально изучить нарушение и любые другие проблемы, имеющиеся у ребенка. Если нарушение оказывается изолированным и не причиняет особых страданий семье, достаточно бывает успокоить родителей в отношении прогноза. Если же, однако, все-таки есть потребность в лечении, например в ситуациях, когда бессонница у ребенка физически изматывает его близких и служит для них источником серьезного эмоционального дистресса, то целесообразно применять поведенческий подход как наиболее эффективный (Richman et al. 1985). В особых случаях может быть полезно назначить снотворные средства, но вряд ли они окажутся эффективными при длительном применении. Родителям рекомендуется прочитать руководство Douglas и Richman (1984).