Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Этиология

Предполагается наличие нескольких причин. Johnson et al. (1941) подчеркивали ведущую роль тревоги в связи с разлукой; этот механизм был выделен также Eisenberg (1958). Более поздние наблюдения свидетельствуют о том, что данный фактор особенно важен для детей младшего школьного возраста. У детей постарше может наблюдаться истинная школьная фобия, т. е. страх перед определенными аспектами школьной жизни, включая дорогу в школу, а также проявляемое по отношению к ним задиристое поведение других детей или неудачи во время занятий в классе. У других «отказников» нет специфических страхов, но они чувствуют себя в школе неадекватно и подавленно.

Прогноз

Как показывает клинический опыт, большинство учеников младших и средних классов в конце концов возвращаются в школу. Однако часть подростков с наиболее тяжелыми нарушениями так и не удается вернуть за парту до того, как они достигнут возраста, соответствующего окончанию периода обязательного школьного обучения (в Великобритании дети обязаны посещать школу в возрасте от 5 до 16 лет. — Ред.).

Было проведено несколько исследований, посвященных более отдаленному прогнозу. Berg и Jackson (1985) в течение длительного времени наблюдали за 168 подростками — школьными отказниками, — прошедшими курс лечения в стационаре. Десять лет спустя около половины из них все еще страдали от эмоциональных или социальных затруднений либо продолжали лечиться у психиатра. Это исследование охватывало тяжелые случаи, так что в целом прогноз может быть значительно лучше.

Лечение

Во всех случаях, за исключением наиболее тяжелых, необходимо принять меры для того, чтобы ученик как можно скорее вернулся в школу. Эти меры нужно обсудить со школьными учителями; следует также дать им советы в отношении методов преодоления трудностей, с которыми они могут столкнуться. Нередко удается добиться более удовлетворительных результатов, если поначалу ребенка сопровождает по пути в школу не мать, а кто-нибудь другой, например социальный работник. В некоторых случаях возникает необходимость в более тщательно разработанном, поэтапном плане коррекции поведения. В самых тяжелых случаях ребенка порой приходится госпитализировать, чтобы снять тревогу, и лишь после такого лечения становится возможным принятие мер, направленных на возвращение его в школу. Иногда целесообразно прибегнуть к переводу в другую школу.

У детей старшего возраста надлежит лечить любое депрессивное расстройство. По некоторым данным, при отказах от посещения школы хороший эффект дают антидепрессанты, даже при отсутствии у пациента депрессивного расстройства; однако такое мнение не является общепринятым. Во всех случаях нужно побуждать ребенка поделиться своими переживаниями, а его родителям следует оказать поддержку.

Обзор материалов по отказам от посещения школы можно найти в работах: Hersov, Berg (1980); Berg (1984).

Поведенческие расстройства

Поведенческие расстройства, иногда называемые экстернализированными расстройствами, характеризуются резко выраженным и упорным асоциальным поведением. Они образуют наибольшую отдельную группу психических расстройств, встречающихся у детей старшего возраста и подростков. Распространенность поведенческих расстройств определить трудно, поскольку граница, проводимая между ними и обычным непослушанием, не выходящим за пределы нормы, условна. Rutter et al. (1970а) обнаружили, что среди детского населения на острове Уайт распространенность «асоциального расстройства» составляет около 3 %; при обследовании, проведенном позднее в Лондоне, этот показатель оказался в два раза выше (Rutter et al. 1976b). Gath et al. (1977) обследовали более 1000 детей, направленных под наблюдение в детскую клинику для коррекции психических отклонений в юго-восточной части Лондона (из числа обследуемых были исключены дети, направленные по решению суда). В результате они сообщили, что пациенты с поведенческими расстройствами составляли в этой группе одну треть. И данные обследования групп населения, и результаты исследований, проведенных психиатрами на базе их повседневной практики, а также в судах по делам несовершеннолетних, — все указывает на то, что поведенческие расстройства больше распространены среди мальчиков, чем среди девочек (Rutter et al. 1970а; Gath et al. 1977).

Поскольку поведенческие расстройства по своим клиническим признакам весьма значительно различаются, неоднократно предпринимались попытки классифицировать их. Одной из первых была предложена классификация на социализированную, несоциализированную и сверхподавленную группы (Hewett, Jenkins 1946). В DSM-IIIR поведенческие расстройства разделяются на расстройства группового типа, при которых нарушения поведения проявляются в основном при групповой деятельности в компании со сверстниками, и поведенческие расстройства уединенного агрессивного типа, при которых доминирует агрессивное поведение, проявляемое вне связи с групповой активностью. В этой же системе есть, кроме того, такая самостоятельная категория, как оппозиционно-вызывающее расстройство, при котором дерзкое, враждебное и негативистское поведение поначалу наблюдается в домашней обстановке, но впоследствии иногда распространяется и на другие ситуации. В МКБ-10 расстройства поведения подразделены на три соответствующих типа: социализированное, несоциализированное и ограничивающееся условиями семьи.

Существенным признаком является упорно продолжающееся анормальное поведение, которое носит более серьезный характер, чем обычные детские шалости. У дошкольников рассматриваемое расстройство обычно проявляется как агрессивное поведение в условиях семьи, часто в сочетании с гиперактивностью. В более старшем детском возрасте первые проявления расстройства наблюдаются в домашней обстановке в виде воровства, лжи и непослушания наряду с выражаемой на словах или в действиях агрессией. В дальнейшем нарушения поведения проявляются и вне дома — особенно в школе — в форме прогулов, плохой успеваемости, правонарушений, актов вандализма; в подобных случаях нередко встречаются также безответственное, демонстрирующее пренебрежение к социальным нормам поведение либо злоупотребление алкоголем или наркотиками.

У детей в возрасте старше семи лет постоянное воровство — явление ненормальное. До этого возраста у ребенка редко формируется реальное представление о том, что такое чужая собственность. Многие дети временами крадут, поэтому мелкую кражу или отдельные случаи воровства не стоит воспринимать серьезно.

Небольшая часть детей обнаруживают сексуальное поведение, вызывающее неодобрение взрослых. У младших могут встречаться частая и навязчивая мастурбация и сексуальное любопытство. У девочек-подростков специфической проблемой является промискуитет (беспорядочные половые связи).

Весьма редки случаи поджигательства, однако они представляют явную опасность.

Обычно расстройства поведения обнаруживаются у детей из нестабильных, непрочных и отвергающих семей, проживающих в бедных районах. Асоциальное поведение часто встречается у детей из распавшихся семей, у тех, кто растет в обстановке плохих взаимоотношений между членами семьи, и у детей, уход за которыми в раннем периоде жизни осуществлялся вне семьи. Поведенческие расстройства связаны также с неблагоприятными факторами воздействия более широкого социального окружения — как по месту жительства, так и в школе (Power et al. 1972; Rutter et al. 1975c; Gath et al. 1977).

Наряду с вышеупомянутыми факторами, отражающими влияние окружающей среды, могут предрасполагать к развитию расстройств поведения и определенные особенности, присущие самому ребенку. Изучение приемных детей указывает на то, что в этиологии агрессивного поведения, очевидно, играют роль генетические факторы (Hutchings, Mednick 1974). У тех, кто в раннем детстве отличался трудным характером, более вероятно возникновение нарушений поведения в старшем детском возрасте, чем у детей с легким характером (см.: Graham, Stevenson 1987).

Дети с поражением мозга и с эпилепсией склонны к расстройствам поведения, как и к другим психическим расстройствам. Большое значение имеет выявление при обследовании на острове Уайт сильной корреляции между асоциальным поведением и специфическим отставанием в развитии навыков чтения (см.). Неизвестно, являются ли асоциальное поведение и отставание в чтении результатом действия общих предрасполагающих факторов или одно из этих нарушений является причиной другого. (См.: Rutter, Giller 1983 — обзор этиологии расстройств поведения.)

Поведенческие расстройства в детском возрасте характеризуются, как правило, затяжным течением (Rutter et al. 1976b). Отдаленный исход значительно варьирует в зависимости от природы расстройства и степени его тяжести. При катамнестическом наблюдении за лицами, посещавшими в прошлом детскую клинику для коррекции психических отклонений, Robins (1966) обнаружила, что у тех из них, кто подростком был направлен туда в связи с расстройством поведения, почти в половине случаев асоциальное поведение в той или иной форме сохранялось и во взрослом периоде жизни, тогда как среди обследуемых, имевших в подростковом возрасте другой диагноз, случаев социопатических расстройств не отмечалось.