Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Прогноз

Гиперактивность (особенно если она слабо выражена и проявляется не при любых обстоятельствах) обычно идет на убыль по мере того как ребенок подрастает; в пубертатном периоде она, как правило, проходит. Прогноз в отношении сопутствующих затруднений в учебе менее благоприятный; прогноз, касающийся асоциального поведения, — наихудший. При тяжелой форме гиперактивности, сопровождающейся неспособностью к учебе или сочетающейся с низким интеллектом, прогноз плохой; в подобных случаях данное состояние может сохраняться и у взрослого.

Лечение

Гиперактивный ребенок изматывает своих родителей, которые с самого начала лечения нуждаются в поддержке, особенно в случаях, когда нормализовать поведение пациента трудно. Учителям нужно дать подробные рекомендации относительно того, как следует обращаться с данным ребенком и как ему помочь; в частности, иногда возникает потребность в проведении корригирующего обучения. Применение методов модификации поведения может помочь свести к минимуму неумышленное подкрепление гиперактивности родителями и учителями.

В лечении гиперактивности, особенно при выраженном дефиците внимания, могут быть использованы стимулирующие препараты. Обычно в подобных случаях применяют метилфенидат (риталин). Дозировку определяют в зависимости от массы тела ребенка. Целесообразно начинать с назначения 2,5 мг на прием по утрам; через четыре дня добавляют еще 2,5 мг в середине дня; затем, с учетом реакции на препарат и в зависимости от наличия побочных эффектов, осторожно увеличивают дозу до максимума, который составляет 10 мг по утрам и 10 мг в середине дня для пятилетнего ребенка со средней массой тела (если пациент младше, то и доза соответственно меньше). Препарат может вызывать такие побочные эффекты, как раздражительность, депрессия, бессонница и угнетение аппетита. Продолжительный прием в больших дозах иногда приводит к задержке роста ребенка (см.: Barkley 1977). Поскольку при лечении гиперактивности пациентам приходится принимать лекарство в течение нескольких месяцев или даже на протяжении года (а то и дольше), очень важно обеспечить тщательный контроль за их состоянием. Периодически можно на определенный срок отменять прием препарата, чтобы попытаться минимизировать побочные действия и убедиться, нужна ли еще лекарственная терапия.

При лечении метилфенидатом кратковременное улучшение, как показали клинические испытания, наблюдается приблизительно у двух третей детей с гиперкинетическим синдромом (см.: Cantwell 1977; Barkley 1977), однако отдаленные результаты неопределенны. Представляется рациональным прибегать к лекарственной терапии лишь в тяжелых случаях, не поддающихся другому лечению. Удивительно, что нет сообщений о развитии у детей зависимости вследствие лечения стимуляторами.

Информацию о гиперкинетическом синдроме можно найти в обзорной статье Taylor, Е. А. (1986).

Общие расстройства развития

Это состояние было описано Kanner (1943); он же предложил термин «инфантильный аутизм», который все еще широко применяется. Однако в МКБ-10 принят термин «детский аутизм», а в DSM-IIIR — «аутистическое расстройство» (в русскоязычной литературе иногда используется термин «каннеровский аутизм». — Ред.).

Распространенность аутизма, вероятно, составляет 30–40 случаев на 100 тыс. детей; у мальчиков он встречается в четыре раза чаще, чем у девочек (см.: Rutter 1985а).

Клинические признаки

В своем первоначальном описании Kanner (1943) выделил основные признаки, которые используются для постановки диагноза и в наши дни. Первым из этих признаков считалось начало расстройства в возрасте до двух лет (сейчас этот срок увеличен до двух с половиной лет[47]) после периода нормального развития в раннем возрасте. Остальные черты описаны далее.

Аутистическое одиночество — это неспособность устанавливать теплые эмоциональные взаимоотношения с людьми. Аутичные дети не отвечают улыбкой на ласку и проявления любви и нежности со стороны своих родителей, не стараются прижаться к ним, обнять. Напротив, им явно не нравится, когда их берут на руки или целуют. На родителей они реагируют не больше, чем на незнакомых людей. Они одинаково ведут себя с людьми и с неодушевленными предметами. Характерным признаком является уклонение от взгляда, т. е. отсутствие контакта «глаза в глаза».

Расстройство навыков речи и языка является еще одной важной характерной чертой. Речь при детском аутизме зачастую развивается с задержкой или не возникает вообще. Иногда она нормально развивается примерно до двухлетнего возраста, а затем исчезает частично или полностью. Подобное отсутствие речи представляет собой проявление серьезного дефекта когнитивных функций, который отражается и на способности к невербальному общению. Это хорошо видно во время игры: аутичные дети не принимают участия в подражательных играх первого года жизни, а позднее не пользуются игрушками надлежащим образом. У них также не развито воображение, они неспособны к творческим играм. Примерно в половине случаев такие дети, подрастая, приобретают некоторые полезные речевые навыки, хотя и после этого обычно остаются серьезные нарушения речи, такие как неправильное употребление местоимений и неуместное повторение слов, произносимых другими людьми (эхолалия).

Термин «навязчивое желание однообразия» применяют по отношению к стереотипному поведению, при котором ребенок проявляет явные признаки дистресса, если в окружающей обстановке происходят какие-либо изменения. Например, некоторые аутичные дети предпочитают получать всегда одну и ту же еду, они могут настаивать на ношении одной и той же одежды или играть в одни и те же повторяющиеся игры. Их часто очаровывают вращающиеся игрушки.

Типичны также причудливое поведение и манерность. У некоторых аутичных детей наблюдается странное поведение, сопряженное с движением (например, ребенок кружится или раскачивается, постоянно теребит свои пальцы или хлопает в ладоши), у других не выявляется явных аномалий двигательного поведения и оно не отличается от нормального.

При детском аутизме могут наблюдаться и другие признаки. Так, у аутичных детей иногда возникают внезапные вспышки раздражения или страха, не вызванные какими-либо очевидными причинами. Нередко такие дети гиперактивны или рассеянны; многие из них плохо спят, у некоторых бывает недержание мочи или непроизвольное отхождение кала во время сна. Приблизительно в 25 % случаев развиваются судорожные припадки, обычно в пубертатном или препубертатном периоде.

Первоначально Kanner полагал, что умственные способности у детей с аутизмом нормальны. Однако в дальнейшем исследования показали, что у трех четвертей таких детей IQ соответствует уровню умственной отсталости и что эти данные, судя по всему, отражают истинное снижение интеллекта (Rutter, Lockyer 1967). У некоторых из этих детей проявляются способности в какой-либо определенной сфере деятельности, несмотря на снижение других интеллектуальных функций (Hermelin, O’Connor 1983).

Этиология

Причины детского аутизма неизвестны. Основной патологией при этом расстройстве, по-видимому, является нарушение когнитивных способностей, в особенности абстрактного мышления и речи (см.: Rutter 1983), тогда как поведенческие нарушения вторичны по отношению к дефекту когнитивных функций. Вероятно, существенную роль играют генетические факторы, поскольку в семьях пробандов, страдающих аутизмом, данное состояние встречается чаще, чем среди населения в целом. К тому же в результате исследования близнецов, проведенного на относительно ограниченном материале, Folstein и Rutter (1971) обнаружили конкордантность по аутизму в четырех из одиннадцати монозиготных пар при отсутствии таких случаев среди десяти дизиготных пар.

Очевидно, аутизм может быть связан с органическим мозговым расстройством, на что указывают часто встречающиеся в анамнезе пациентов с данным состоянием сведения об осложнениях в период внутриутробного развития и при родах, а также корреляция с эпилепсией (в 2 % случаев). У некоторых больных выявляются диффузные неврологические аномалии («мягкие признаки»).

Kanner (1943) первоначально предположил, что данное расстройство развивается у ребенка как реакция на определенные аномалии, проявляющиеся у родителей, которых он характеризовал как холодных, отстраненных и обсессивных. Эта гипотеза в дальнейшем не была подтверждена (см.: Koegel et al. 1983); более вероятно, что психологические отклонения у родителей обусловлены реакцией на трудности, связанные с воспитанием страдающего аутизмом ребенка, или определяются генетическими факторами.

Выдвигалось предположение о наличии взаимосвязи между детским аутизмом и шизофренией, но имеющиеся в настоящее время данные в большинстве случаев указывают на то, что это два различных заболевания.