Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Депрессивные расстройства детского возраста уже рассматривались (см.). Типичная картина мании редко наблюдается ранее чем в старшем подростковом возрасте. Возможно, что иногда мания присутствует у подростков младшего возраста в замаскированной форме, являясь скрытой причиной эпизодов гиперактивного и нарушенного поведения. (См. также).

Специфические нарушения развития

И в DSM-IIIR, и в МКБ-10 содержатся категории для специфических расстройств развития. Сюда относят имеющие ограниченный характер задержки в развитии, которые не могут быть объяснены каким-либо другим расстройством. Вопрос о том, следует ли вообще классифицировать эти состояния как психические расстройства, является спорным, так как у многих детей с подобными нарушениями никакой иной психопатологической симптоматики нет. Поэтому DSM-IIIR кодирует специфические задержки развития на отдельной оси, а не на тех, на которых кодируются психические расстройства.

В DSM-IIIR данное состояние обозначается как расстройство навыков чтения, связанное с развитием. Оно определяется тем, что степень овладения навыками чтения значительно ниже уровня, которого следовало бы ожидать исходя из возраста ребенка и его умственных способностей, установленных при тестировании IQ (см.: Yule 1967). При использовании такого критерия данное расстройство было обнаружено примерно у 4 % десяти-одиннадцатилетних детей на острове Уайт, тогда как аналогичный показатель, полученный в результате подобного обследования в Лондоне, в два раза выше (см.: Yule, Rutter 1985 — обзор).

Клинические признаки

Нужно четко отличать специфические расстройства навыков чтения от общего отставания в усвоении школьной программы, обусловленного низким интеллектом или неадекватным обучением. В анамнезе у ребенка со специфическим расстройством обычно присутствуют сведения о серьезном отставании при обучении чтению, чему иногда предшествует задержка в освоении речевых и языковых навыков. Навыки письма и спеллингования также нарушены, но в остальном развитие идет нормально. В отличие от тех, кто вообще отстает в учебе по школьным предметам, среди детей со специфическим отставанием в овладении навыками чтения подавляющее большинство составляют мальчики. В этой группе выше вероятность наличия минимальных неврологических расстройств. С другой стороны, в ней реже встречаются дети из социально неблагополучных семей.

Этиология

Этиология неизвестна. Тот факт, что рассматриваемое расстройство нередко наблюдается у нескольких членов семьи, наводит на мысль о генетической причине, но данных для такого вывода недостаточно. На том основании, что среди детей с церебральным параличом и с эпилепсией отмечается повышенная частота специфического расстройства навыков чтения, было выдвинуто предположение, что случаи, когда при наличии специфического расстройства чтения у ребенка отсутствует явное неврологическое заболевание, могут объясняться минимальными неврологическими отклонениями. Эта идея не получила подтверждения. Наиболее вероятной причиной представляется нарушение процессов созревания головного мозга, при котором поражаются некоторые (один или более) навыки восприятия и языковые навыки, необходимые при чтении. Такое объяснение согласуется с данными о том, что дети с расстройством навыков чтения во многих случаях испытывают трудности при вербальном кодировании и соблюдении определенной последовательности (что выражается в перестановке слов в предложении или букв в словах), а также путают понятия «право» и «лево»; кроме того, изложенная гипотеза поддерживается и тем фактом, что по мере взросления ребенка наступает общее улучшение.

Описанные психологические проблемы могут усугубляться под влиянием определенных социальных факторов. Вероятно, пограничные по степени выраженности нарушения могут привести к отставанию в освоении навыков чтения у ребенка, который растет в многодетной семье или учится в переполненном классе, где ему уделяют слишком мало индивидуального внимания; в то же время у ребенка, воспитываемого в более благоприятных условиях, аналогичные нарушения не повлекут за собой таких последствий. Частые смены школ и малограмотное семейное окружение также коррелируют со специфическим расстройством навыков чтения и могут оказывать негативное воздействие, подобное описанному выше.

Как уже было отмечено, среди детей с расстройством навыков чтения наблюдается высокая частота поведенческих расстройств.

Оценка состояния и лечение

Очень важно распознать расстройство на ранней стадии. Оценка состояния проводится педагогом или медицинским психологом. Лечение носит педагогический характер, если только нет дополнительных соматического заболевания или поведенческих нарушений, требующих принятия соответствующих мер. Иногда сопутствующие поведенческие нарушения являются вторичными по отношению к фрустрации, обусловленной затруднениями в освоении навыков чтения; они обычно смягчаются и исчезают без какого-либо лечения по мере того как разрешается основная проблема. В работе с детьми, страдающими данным расстройством, используются различные педагогические подходы, но в любом случае важнее всего суметь вновь пробудить у ребенка интерес к чтению, угасший после длительного периода неудач. Могут принести пользу дополнительные занятия в течение продолжительного времени, а также демонстрируемое родителями заинтересованное отношение к успехам ребенка, но нет никаких данных, позволяющих считать, что какой-либо определенный метод преподавания из числа применяемых имеет при этом существенные преимущества (см.: Gittelman 1985).

Прогноз

Прогноз варьирует в зависимости от тяжести состояния. Легкие нарушения навыков чтения, наблюдавшиеся в среднем детском возрасте, примерно в четверти случаев полностью устраняются к подростковому периоду; при этом достигается нормальный уровень овладения этими навыками. Однако если нарушения в среднем детском возрасте были тяжелыми, то лишь очень немногим детям удается преодолеть их за тот же срок. За недостатком данных невозможно с определенностью судить об отдаленном исходе, однако представляется вероятным, что у того, кто испытывал значительные трудности с чтением, будучи подростком, аналогичные проблемы сохраняются и после того, как он становится взрослым (см.: Maughan et al. 1985).

В DSM-IIIR данное состояние обозначено как расстройство навыков счета (или «арифметическое расстройство»), связанное с развитием. Трудности в освоении навыков счета (в том числе выполнения основных вычислительных арифметических операций) представляют собой, вероятно, второе из наиболее распространенных специфических расстройств. Известно о нем немного. Эпидемиология его не исследовалась, однако считают, что оно встречается довольно часто. Хотя расстройство навыков счета в меньшей степени осложняет повседневную жизнь, чем затруднения с чтением, оно может привести к вторичным эмоциональным нарушениям в период обучения в школе.

Причины расстройства неясны. Поскольку известно, что существуют люди, от природы обладающие ярко выраженным, проявляющимся с ранних лет математическим дарованием, логично предположить, что некоторые способности, необходимые для успешного овладения математическими знаниями и навыками, могут быть наследственными. Если это так, то вполне вероятно, что и затруднения, связанные с арифметикой, также определяются генетическими факторами. И все же вряд ли существует какая-либо единственная причина.

Оценка состояния производится, как правило, на базе арифметических подтестов WISC и WAIS, а также специфических тестов. Лечение заключается в проведении корригирующего курса обучения, но эффективны ли подобные меры — неясно. Прогноз неизвестен.

У некоторых детей наблюдается задержка развития двигательных функций, что приводит к неуклюжести, мешающей им выполнять некоторые задания в школе или участвовать в играх. В DSM-IIIR такое состояние обозначено как расстройство координации, связанное с развитием. Оно также известно как синдром детской неуклюжести или специфическая моторная диспраксия. Дети с таким расстройством способны выполнять все нормальные движения, но у них плохая координация. У этих детей с запозданием развиваются определенные навыки; так, они позже сверстников начинают ходить, самостоятельно есть и одеваться. Они часто ломают вещи, плохо справляются с ручным трудом и терпят неудачи при участии в организованных играх. У них нередко возникают затруднения при освоении навыков письма, а также в рисовании и копировании. При определении IQ обычно выявляются хорошие показатели по вербальным тестам и плохие — по тестам на действие.