Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Энурез может быть связан с анатомической или функциональной патологией мочевого пузыря, что подтверждено результатами исследований. У детей, страдающих энурезом, инфекции мочевыводящих путей встречаются чаще, чем у их сверстников в общей популяции. По ряду сообщений, у таких детей мочевой пузырь имеет пониженную емкость или ненормально функционирует.

Хотя у большинства детей, страдающих энурезом, нет психических расстройств, все же частота психических заболеваний среди них выше, чем среди других детей.

В этиологию энуреза могут вносить свой вклад психологические факторы; например, подобные нарушения нередко развиваются при чрезмерно суровом, жестком подходе к выработке у детей гигиенических навыков, при отрицательном или безразличном отношении родителей, а также вследствие стрессовых событий, приводящих к возникновению тревоги у ребенка.

Чтобы исключить наличие у ребенка невыявленного соматического заболевания (в частности, инфекций мочевыводящих путей, диабета или эпилепсии), а также определить возможные преципитирующие факторы и мотивацию пациента, необходимо провести тщательный сбор анамнеза и соответствующее соматическое обследование.

Следует также обследовать ребенка с целью поиска признаков психического расстройства. Если никакой патологии не обнаружено, нужно обратить особое внимание на любой перенесенный пациентом дистресс, оценить степень тяжести этого состояния. Надлежит выяснить, как относятся к ночному недержанию мочи у ребенка его родители, братья и сестры. В заключение следует спросить родителей, каким образом они пытались помочь ребенку.

При наличии любого соматического расстройства проводится соответствующее лечение. Если энурез носит функциональный характер, то и родителям, и ребенку следует объяснить, что такое состояние обычно и что никакой вины ребенка здесь нет. Необходимо довести до сведения родителей, что такие меры, как наказание и выражение неодобрения, совершенно неуместны в подобной ситуации и вряд ли дадут желаемый эффект. Родителям нужно также подсказать, чтобы они не заостряли внимания на этой проблеме, а поощряли успехи ребенка, не придавал значения неудачам. У многих детей младшего возраста, страдающих энурезом, улучшение наступает спонтанно вскоре после такого разъяснения, но дети старше шести лет, вероятно, нуждаются в более действенных мерах.

Лечение начинают с совета ограничивать количество жидкости, потребляемой ребенком перед сном, поднимать ребенка на протяжении ночи и вознаграждать его при успехах, составляя вместе с ним своеобразный отчет о «сухих» и «мокрых» ночах путем нанесения «звездочек» на специальную карту.

Детей, которым не помогают такие простые меры, можно лечить от энуреза методами тревожной сигнализации (иногда их называют также методами прокладки и звонка), которые заключаются в следующем. Две металлические пластинки с отверстиями, разделенные вложенным между ними лоскутом хлопчатобумажной ткани, присоединяют к электрической цепи низкого напряжения, в состав которой входят батарейка, выключатель и звонок или зуммер. Хлопчатобумажная ткань служит изолятором, и пока она остается сухой, цепь разомкнута и электрический ток в ней отсутствует. Подготавливая постель ко сну, пластинки помещают под простыней с таким расчетом, чтобы когда ребенок ляжет, они оказались под тазовой областью. Если у ребенка во сне начинается мочеиспускание, ткань между пластинками увлажняется, цепь замыкается и раздается звуковой сигнал. Ребенок, проснувшись, поворачивает выключатель, встает и отправляется в туалет, чтобы закончить опорожнение мочевого пузыря. Постель перестилают заново, при этом (до того, как ребенок вернется) между металлическими пластинками вкладывают сухой лоскут вместо влажного и вновь помещают прибор на то же место. Хорошие результаты, получаемые с помощью этой методики, вероятно, во многом определяются действием условнорефлекторных механизмов, но все же положительный эффект нельзя полностью объяснить только выработкой классического условного рефлекса; здесь играют определенную роль и другие механизмы научения, включая социальную поддержку в форме одобрения, выражаемого родителями при успехах ребенка (Turner 1973).

Метод тревожной сигнализации редко оказывается эффективным при лечении очень маленьких (не достигших шестилетнего возраста) или некооперативных детей. Что касается остальных пациентов, то в 70–80 % случаев желаемый результат достигается в течение месяца (см.: Shaffer et al. 1968), хотя у трети детей в течение года отмечается рецидив (Turner 1973). Нередко бывает трудно убедить родственников ребенка в необходимости длительного упорного лечения. У детей с сопутствующим психическим расстройством энурез, как полагают, значительно хуже поддается лечению даже при настойчивом его проведении в течение продолжительного времени.

При необходимости лекарственной терапии можно применить трициклические антидепрессанты, обычно имипрамин или амитриптилин. Первоначально дают по 25 мг одного из этих препаратов на ночь; если этого оказывается недостаточно, дозу увеличивают, доводя ее до 50 мг. Эффективность трициклических антидепрессантов в лечении энуреза подтверждается данными клинических испытаний. У большинства детей улучшение наступает сразу же, а в трети случаев отмечено полное выздоровление. Однако после отмены лекарства у большинства пациентов наступает рецидив. Из-за высокой частоты рецидивов, побочных эффектов и опасности случайной передозировки применение трициклических антидепрессантов в лечении энуреза ограничено. Целесообразно прибегать к ним в случаях, когда возникает необходимость взять под контроль данное нарушение на короткое время — например, когда ребенок едет на каникулы.

Информацию об энурезе и его лечении можно найти у Shaffer (1985а).

Функциональный энкопрез

Энкопрез — это повторяющаяся намеренная или непроизвольная дефекация в местах, не предназначенных для этих целей, по достижении возраста, в котором в норме уже должны быть выработаны навыки контроля за физиологическими отправлениями, и при отсутствии распознанной органической причины. Согласно DSM-IIIR этот диагноз может быть поставлен лишь при условии, что хронологический и психический возраст пациента больше четырех лет. Рассматриваемое состояние либо развивается непосредственно как патологическое продолжение нормального младенческого недержания (первичный энкопрез), либо начинается после периода сознательного регулирования функции кишечника (вторичный энкопрез).

Непроизвольная дефекация все еще по крайней мере раз в неделю бывает у 6 % трехлетних и 1,5 % семилетних детей. У детей старше трехлетнего возраста потеря контроля за функцией кишечника в большинстве случаев представляет собой вторичное явление по отношению к запорам; истинный энкопрез встречается реже. Это состояние наблюдается у мальчиков в три-четыре раза чаще, чем у девочек. (См.: Hersov 1985 — обзор.)

При энкопрезе ребенок может упускать кал в белье или испражняться в неподходящих для этого местах, например, оставляя экскременты на полу в комнате. Дети, пачкающие свою одежду, иногда отрицают случившееся и пытаются спрятать грязные вещи. Некоторые дети размазывают кал по стенам, пачкают мебель и другие предметы. В большинстве случаев у таких детей наблюдаются разнообразные сопутствующие психологические нарушения.

Повторяющееся пачкание калом нередко возникает как вторичное явление по отношению к хроническому запору, который может быть связан с несколькими причинами, включающими умственную отсталость, состояния, вызывающие боль при дефекации (например, трещина заднего прохода), болезнь Гиршпрунга. Причины истинного энкопреза менее понятны. В определенных случаях, по-видимому, важную роль в развитии подобных нарушений играет позиция, занимаемая родителями по вопросу о воспитании у ребенка навыков опрятности. У некоторых родителей бытуют нереальные представления о том возрасте, в котором ребенок уже способен контролировать физиологические отправления, и они стремятся во что бы то ни стало добиться этого, прибегая к наказаниям; другим родителям не удается выработать согласованный и последовательный подход к решению этой проблемы. Среди детей, страдающих энкопрезом, распространены эмоциональные расстройства, которые иногда могут вносить свой вклад в этиологию данного состояния. Так, недержание кала порой начинается после какого-либо события (например, серьезная болезнь одного из родителей, рождение брата или сестры), нарушившего душевное равновесие ребенка. Бывает, что энкопрез возникает, когда у ребенка складываются плохие взаимоотношения с матерью или отцом либо с обоими родителями; в подобных случаях, очевидно, это явление представляет собой своеобразную форму протеста.