Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Сообщение о «депривационной карликовости» впервые было сделано в 1967 году Powell et al. Они описали 13 детей патологически маленького роста, у которых отмечались также необычные формы пищевого поведения, отставание в речевом развитии и вспышки раздражения. Со времени этого первого сообщения синдром получил широкое признание. Несмотря на низкорослость, масса тела у таких детей может быть нормальной или даже слегка избыточной для их роста. В тяжелых случаях окружность головы меньше нормы. При депривационной карликовости нередки эмоциональные и поведенческие расстройства, которые могут включать обшаривание в поисках еды, поедание отбросов и припрятывание пищи (McCarthy 1981); часто наблюдаются задержка в развитии и снижение когнитивных способностей. В анамнезе, как правило, имеются сведения о депривации или о дурном обращении с психологической точки зрения. Находясь вне среды, в которой подвергались депривации, такие дети едят с жадностью, иногда вплоть до рвоты из-за неумеренного поглощения пищи.

При лечении любого из рассмотренных синдромов прежде всего необходимо обеспечить безопасность ребенка, что часто означает госпитализацию. Впоследствии одних детей можно продолжать выхаживать дома, других приходится передавать на воспитание в приемную семью. Иногда родителям можно помочь понять потребности ребенка, а затем наметить совместно с ними соответствующий план действий; однако некоторые родители настроены слишком враждебно, чтобы принять помощь. В случаях, когда помощь возможна, она должна быть интенсивной; при этом, по-видимому, основные усилия следует сконцентрировать на изменении модели поведения родителей (см., например, Kempe, Goldbloom 1987). У родителей, как правило, нет психических нарушений, но у некоторых матерей в послеродовом периоде отмечалась тяжелая депрессия или другие психические расстройства.

При обоих синдромах в тяжелых случаях прогноз в отношении как психологического, так и физического развития неблагоприятный. Значителен уровень смертности (Oates et al. 1985). Единственным выходом для многих детей оказывается обеспечение их постоянным уходом вне родной семьи. В менее тяжелых случаях, особенно при раннем распознавании, исход лучше.

Депривационная карликовость особенно резистентна к семейной реабилитации, и несмотря на все усилия, направленные на создание условий для развития ребенка, результаты нередко оказываются неутешительными (Oates et al. 1985).

Сексуальное злоупотребление

Термин «сексуальное злоупотребление в отношении ребенка» означает сопряженное с грубым нарушением общепринятых социокультуральных норм вовлечение детей в сексуальную деятельность, которой они не могут в полной мере осознать и на которую не в состоянии дать информированного согласия. Данный термин охватывает разнообразные формы полового контакта с применением насилия в той или иной степени или без такового; он также используется по отношению к некоторым действиям, не включающим физического контакта, таким как использование детей в качестве натурщиков или актеров при производстве порнографических фотоснимков или фильмов. Сексуальные злоупотребления описанного выше характера в большинстве случаев совершаются лицом, хорошо знакомым ребенку, обычно членом семьи (инцест).

Распространенность сексуальных злоупотреблений в отношении детей оценивают исходя из данных уголовной статистики или результатов обследований и опросов, однако различия в определении содержания данного термина и в степени полноты картины, отражаемой зарегистрированными случаями, затрудняют интерпретацию опубликованных числовых показателей. Установлено, что среди пострадавших детей большинство составляют девочки, тогда как преступники обычно принадлежат к мужскому полу. При ретроспективных исследованиях от 20 до 50 % женщин вспоминают о каком-либо случае сексуального злоупотребления, совершенного по отношению к ним в детстве (Peters et al. 1986). Эти цифры охватывают широкий диапазон форм, в которых может выражаться злоупотребление такого рода, — от относительно невинных прикосновений до неоднократных половых сношений.

Выявление случаев сексуальных злоупотреблений в отношении детей зависит от типа сексуальных действий и от того, кем преступник приходится потерпевшему. Ребенок скорее сообщит о случившемся, если преступник является посторонним лицом. О сексуальном злоупотреблении может прямо заявить сам ребенок либо его родственник или же оно может обнаружиться косвенно в связи с возникновением у пострадавшего ребенка необъяснимых, казалось бы, нарушений, на деле представляющих собой последствия такого злоупотребления; это могут быть физические симптомы в урогенитальной или анальной области, беременность, поведенческие или эмоциональные расстройства либо преждевременное, не соответствующее возрасту или неадекватное в других отношениях сексуальное поведение. Если девочка-подросток убегает из дома или без явной причины пытается покончить с собой, это должно навести на подозрения о том, что она стала жертвой сексуального насилия. В случаях внутрисемейных злоупотреблений, как правило, оказывается, что в этой семье присутствуют также и другие проблемы, в частности связанные с супружескими взаимоотношениями (Furniss et al. 1984).

Ранние эмоциональные последствия сексуального злоупотребления включают тревогу, страх, депрессию и гнев (наряду с реакцией на нежелательную беременность), а также неадекватное сексуальное поведение. Неясно, насколько типичны такие реакции и каким образом они соотносятся с типом злоупотребления и с обстоятельствами, при которых оно совершается. Долговременные последствия, по некоторым сообщениям, выражаются в подавленном настроении, сниженном чувстве самоуважения; вероятны также случаи самоповреждения, затруднения во взаимоотношениях и плохая сексуальная адаптация. Оценивая эти долгосрочные последствия, следует помнить, что сексуальные злоупотребления часто происходят в семьях, где имеют место тяжелые и хронические проблемы, которые могут и сами по себе приводить к аналогичным неблагоприятным последствиям. (См.: Alter-Reid et al. (1986); Browne, Finkelhor (1986); Conte (1985) — обзор по сексуальным злоупотреблениям.)

Достоверной информации о сексуальных злоупотреблениях в отношении детей немного. Данное явление встречается во всех социоэкономических группах, но чаще — в социально депримированных семьях. Finkelhor (1984) высказал предположение о том, что существуют определенные предпосылки, повышающие вероятность сексуального злоупотребления: аномальная сексуальная мотивация, импульсивность, отсутствие внутренних моральных ограничений, отсутствие внешних сдерживающих начал (например, при терпимости к подобным явлениям, принятой в данной культуре), отсутствие сопротивления со стороны ребенка (ввиду его беззащитности, неспособности в полной мере осознать суть происходящего или в связи с другими причинами, обусловливающими его особую уязвимость).

Необходимо быть готовым к выявлению факта сексуального злоупотребления и серьезно относиться к любой жалобе пострадавшего ребенка. Важно также не ставить диагноз без достаточно веских доказательств, для чего требуется провести социальное обследование семьи, а также психологическое и соматическое обследование ребенка. Беседуя с ребенком, следует проявить сочувствие и побудить его дать подробное описание происшедшего; детям младшего возраста в этом могут помочь рисунки или игрушки (Jones, MacQuiston 1988). Как правило, целесообразно провести соматическое освидетельствование, включая осмотр гениталий и анальной области, откуда также берутся пробы для лабораторного исследования, если с момента полового сношения прошло не более 72 часов (Kingman, Jones 1987).

На первоначальном этапе принципы ведения пациента и меры, принимаемые для его защиты, в основном совпадают с используемыми при оказании помощи детям, пострадавшим от физического насилия (см.). Однако в случае сексуального злоупотребления возникают особые трудности, связанные с вмешательством в дела семьи, где оно произошло. К ним относятся выраженная тенденция отрицать серьезность как данного злоупотребления, так и других внутрисемейных проблем, попытки скрыть отклоняющееся от нормы отношение к сексуальным вопросам и девиантное поведение членов семьи, в том числе остальных детей (Furniss et al. 1984; Mrazek и Mrazek 1985). Кроме того, у ребенка, ставшего жертвой сексуального злоупотребления, в дальнейшем зачастую крайне ненормально протекает процесс полового развития, что требует индивидуальной помощи (Jones 1986).

Самоубийство и умышленное самоповреждение