Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Каких-либо специфических психических расстройств подросткового периода не существует. Однако необходимы особые опыт и навыки, чтобы применить общие принципы психиатрической диагностики и лечения к пациентам, находящимся на этом переходном этапе от детства к взрослому периоду жизни. Во многих случаях бывает очень трудно отличить психическое расстройство от нормальных эмоциональных реакций, нередко наблюдающихся в юности. Поэтому данный раздел начинается с рассмотрения вопроса о том, в какой степени эмоциональное расстройство является неизбежной составной частью подросткового периода.

В подростковом периоде происходят важные изменения — физические, психосексуальные, эмоциональные и социальные. В 1950–1960-х годах было широко распространено мнение, что эти изменения, как правило, сопровождаются нервными потрясениями такой интенсивности, что они могут рассматриваться как психические расстройства. И действительно, Anna Freud (1958) расценивала «внутреннюю дисгармонию психической структуры» как основное событие пубертатного периода. Другие авторы описывали отчуждение, внутреннее смятение, адаптационные реакции, личностные кризисы как обычные у подростков явления, характерные черты данного периода жизни. В последнее время преобладает более осторожная точка зрения. Rutter et al. (1976b) на основании обзора имеющихся данных (в том числе результатов ими же проведенного обследования 14-летних подростков на острове Уайт) пришли к следующим выводам. Бунт против родителей и отчуждение от них относительно редки в среднем подростковом возрасте, хотя почти половина подростков испытывают внутреннее смятение, что проявляется в высказываниях, свидетельствующих о мучительном ощущении собственного ничтожества, о самоуничижении, а также в идеях отношения. Однако такое смятение в большинстве случаев вскоре проходит и обычно остается незамеченным взрослыми. Среди подростков старшего возраста более распространено бунтарское поведение, и многие из них в последний год обязательного посещения школы отдаляются от нее. Встречаются и такие явления, как чрезмерное потребление алкоголя, применение наркотиков и растворителей (см. гл. 14); проблемы во взаимоотношениях и сексуальные трудности; безответственное поведение при вождении автомобиля и мотоцикла (Bewley 1986; Spicer 1985).

Хотя психические расстройства в подростковом возрасте встречаются лишь ненамного чаще, чем в среднем детском, качественно они явно отличаются от типичных для детского возраста, будучи ближе к расстройствам у взрослых. В подростковом периоде психические заболевания примерно одинаково распространены среди представителей обоих полов; тревожное состояние встречается реже, чем в детские годы, а депрессия и отказ от посещения школы — чаще. (Обзор проблем подросткового периода, а также информацию о лечении соответствующих нарушений, возникающих в этом возрасте, читатель найдет у Steinberg (1982).)

Эмоциональные расстройства

Генерализованные тревожные состояния в подростковом периоде встречаются реже, чем в детстве. Первые проявления социальной фобии чаще отмечаются в раннем подростковом возрасте, агорафобия начинается в более позднем. Отказ от посещения школы обычен в промежутке времени от 14 лет и до возраста, на который уже не распространяется закон об обязательном обучении; в этот период данное явление часто бывает связано с различными психическими расстройствами. Депрессивная симптоматика в подростковом возрасте более распространена, чем в детском; так, по данным обследования, проведенного на острове Уайт, у 14-летних она встречается в десять раз чаще, чем у 10-летних. Во многих случаях собственно депрессивное настроение у подростков бывает гораздо менее очевидным, чем такие проявления, как анергия, «отчуждение» от родителей, уход от социальных контактов со сверстниками и неуспеваемость по школьным предметам.

Поведенческие расстройства

Почти в половине случаев поведенческие расстройства, наблюдаемые у подростков, начались у них еще в детском возрасте. Если же аналогичные расстройства возникают в подростковом периоде, то при этом, как правило, не прослеживается ярко выраженной, определенной взаимосвязи с отставанием в освоении и совершенствовании навыков чтения и с семейной патологией, в чем и заключается отличие. Агрессивное поведение в детском возрасте обычно ограничивается домашними условиями или школой, тогда как у подростков оно скорее проявляется вне этой сферы, выражаясь в форме преступлений против собственности. Прогулы также относятся к поведенческим расстройствам этого периода.

Маниакальное и депрессивное расстройство

Маниакально-депрессивное расстройство редко встречается до пубертатного периода, но в подростковом возрасте заболеваемость им повышается. Классификация и этиология этого расстройства у подростков не отличаются от описанных в гл. 8, посвященной аффективным расстройствам у взрослых. Клинические проявления депрессивных расстройств у подростков в основном те же, что и у взрослых, но у них реже бывают нарушения сна, бредовые идеи и галлюцинации. Вопреки бытовавшему ранее мнению, сейчас считается, что мания и биполярное расстройство относительно широко распространены в пубертатном периоде. Результаты ретроспективных исследований, в процессе которых изучались взрослые, страдающие данными расстройствами, свидетельствуют о том, что первые приступы этих заболеваний, по-видимому, нередко проявляются в подростковом периоде в виде патологического поведения, которое может быть неправильно диагностировано.

При лечении аффективных расстройств у подростков следует руководствоваться принципами, изложенными в гл. 8, корректируя дозировку лекарственных препаратов с учетом массы тела и реакций пациента. При рекуррентном течении заболевания обычно используют литий в качестве эффективного профилактического средства, позволяющего предотвратить рецидивы.

Обзор информации по аффективным расстройствам в подростковом возрасте дан в работе Ryan и Puig-Antich (1986).

Шизофрения

Шизофрения чаще встречается у подростков мужского пола. Диагностика, как правило, не вызывает серьезных затруднений. Однако иногда бывает нелегко выявить характерные симптомы, особенно в случаях, когда основные проявления заключаются в постепенном нарастании личностного дефекта, социальной отгороженности и в снижении уровня социального функционирования. Прогноз может быть хорошим при единственном остром эпизоде с яркой психотической симптоматикой, но если заболевание развивается постепенно, без острого начала, то прогноз неблагоприятный.

Расстройства приема пищи

Проблемы, касающиеся питания и массы тела, типичны для подросткового возраста; они обсуждаются в гл. 12.

Суицид и умышленное самоповреждение

В последние годы заметно возросло число случаев самоубийства и умышленного самоповреждения среди подростков. Эти вопросы рассматриваются в гл. 13 (см.; см.).

Злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами

Распространенность среди подростков чрезмерного потребления спиртных напитков, согласно имеющимся данным, постоянно растет. Большинство сильно пьющих подростков, становясь старше, по-видимому, несколько сокращают прием спиртного, но у некоторых из них злоупотребление алкоголем прогрессирует, что приводит к серьезным проблемам во взрослом периоде жизни.

Несистематическое, от случая к случаю употребление наркотиков представляет собой обычное явление в среде подростков; часто это характерная черта групповой активности. Особенно распространено курение сигарет и потребление каннабиса. Применение растворителей в значительной степени ограничено подростковым периодом и обычно длится недолго. Злоупотребление психоактивными средствами, такими как амфетамины, барбитураты, опиаты и кокаин, встречается реже, но имеет серьезные последствия: известно, что большинство наркоманов экспериментировали с этими препаратами в подростковом возрасте. Проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, у подростков в основном те же, что у взрослых (см. гл. 14).

Обзорную информацию по вопросам злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами у подростков можно найти у Hendren (1986).

Сексуальные проблемы

Озабоченность вопросами пола нормальна для подростков. Чрезмерное беспокойство по поводу мастурбации, половой идентификации и ориентации может потребовать медицинской консультации. Учащаются случаи, когда подростка направляют к психиатру в связи с такой причиной, как сексуальное злоупотребление.

Вероятно, по крайней мере две трети беременностей у девочек-подростков прерываются, да и в остальных случаях беременность нередко нежелательна. В подростковом возрасте частота пренатальных осложнений гораздо выше, чем у беременных взрослых женщин. Слишком юная мать, как правило, сталкивается с серьезными трудностями при исполнении родительских обязанностей; многие ранние браки оказываются непрочными, и семья зачастую распадается. Психологические и социальные проблемы, сопряженные с подростковой беременностью, обусловливают необходимость обеспечить в таких случаях оказание помощи медицинскими и социальными службами в течение длительного времени — как в период беременности, так и после родов (Black 1986).