(д) Основные моменты развития (точную, детализированную информацию по данному пункту необходимо получить только в случае, если какие-либо показатели выходят за пределы нормы).
(е) Перенесенные заболевания и травмы. Госпитализации.
(ж) Продолжительные (неделя или более) разлуки. Характер ухода за ребенком в период отделения его от матери.
(з) Данные об обучении в школе. Отношение к посещению школы. Успехи в учебе.
7. Наблюдения за поведением ребенка и его эмоциональным состоянием.
(а) Внешность. Дисморфические проявления. Состояние питания. Признаки заброшенности, отсутствия родительской заботы, наличие синяков, кровоподтеков и т. п.
(б) Уровень активности. Непроизвольные движения. Способность концентрировать внимание.
(в) Настроение. Высказывания, свидетельствующие об унынии, испытываемых страданиях, тревоге, напряжении, или внешние признаки, указывающие на подобные переживания.
(г) Раппорт, способность установления контакта с клиницистом. Контакт «глаза в глаза». Спонтанная речь. Заторможенность и расторможенность.
(д) Отношения с родителями. Проявление привязанности. Обида. Способность переносить разлуку.
(е) Привычки; манерность.
(ж) Наличие бреда, галлюцинаций, расстройства мышления.
(з) Уровень сознания. Признаки малых эпилептических припадков.
8. Наблюдения за взаимоотношениями в семье.
(а) Модели взаимодействия — общность, наличие тенденции делать кого-либо из членов семьи «козлом отпущения».
(б) Четкость границ между поколениями: смешение.
(в) Непринужденность общения между членами семьи.
(г) Эмоциональная атмосфера в семье. Взаимная теплота. Напряженная обстановка, склонность к критике.
9. Соматическое обследование ребенка.
10. Обзорное неврологическое обследование.
(а) Обратить внимание на любую лицевую асимметрию.
(б) Движения глаз. Попросив ребенка проследить за движением вашего пальца, пронаблюдайте движение глаз, проверяя, нет ли конвульсивного подергивания, нарушения координации.
(в) Сопоставление большого пальца руки с остальными. Попросите ребенка в быстрой последовательности поочередно прижимать кончик каждого пальца к большому пальцу руки. Наблюдайте, не проявляется ли неуклюжесть, вялость.
(г) Копирование образцов рисунков. Изображение человека.
(д) Наблюдайте, насколько проявляются сообразительность (в частности, способность схватывать главное) и ловкость в процессе рисования.
(е) Наблюдайте за проявлениями зрительной способности во время рисования.
(ж) Подпрыгивание на месте.
(з) Подпрыгивание на одной ноге.
(и) Слух. Остроту слуха оценивают, проверяя способность ребенка повторять числа, называемые шепотом на расстоянии двух метров за его спиной.
Дополнительная литература
Graham, Р. (1986). Child psychiatry: a developmental approach. Oxford University Press, Oxford.
Hersov, L. and Rutter, M. (1985). Child psychiatry: modern approaches (2nd edn). Blackwell, Oxford.
Quay, A.C. and Werry, J.S. (1986). Psychopathological disorders of childhood (3rd edn). John Wiley, New York.
Shaffer, D., Ehrhardt, A.A., and Greenhill, L.L. (1985). The clinical guide to child psychiatry. Free Press, New York.
Steinberg, D. (1982). The clinical psychiatry of adolescence. John Wiley, Chichester.
21
УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ
До последнего времени большинство умственно отсталых людей жили в больших больницах под наблюдением врачей и медсестер. Теперь основную заботу об их образовании и социальной адаптации взяли на себя учителя и работники социальных служб, а медицинское обслуживание в основном осуществляют педиатры и семейные врачи. Тем не менее роль психиатра все еще велика как в организации соответствующих служб, так и в оценке состояния и лечении умственно отсталых. Поэтому предлагаемая глава посвящена организации служб и психическим расстройствам, наблюдаемым у детей и взрослых с умственной отсталостью. Многие психиатрические проблемы умственно отсталых детей такие же, как и у детей с нормальными умственными способностями; поэтому они не будут здесь рассматриваться, но будут делаться ссылки на соответствующие разделы главы о детской психиатрии.
Терминология
На протяжении многих лет к людям, с раннего возраста страдающим нарушением умственных способностей, применяли несколько терминов. В XIX — начале XX века для обозначения людей с тяжелой степенью умственной отсталости использовали слово «идиот», а при средней степени — «имбецил». Специальные исследования и уход за такими людьми относили к проблемам слабоумия. Когда эти термины стали рассматриваться как своего рода социальное клеймо, их заменили терминами «психическая субнормальность» (mental subnormality) и «умственная отсталость» (mental retardation). В Великобритании в последнее время все чаще употребляется термин «психическая инвалидизация» (mental handicap), который был принят Министерством здравоохранения.
В этой главе отдается предпочтение термину «умственная отсталость», поскольку он используется в МКБ-10 и DSM-IIIR; к тому же термин «психическая инвалидизация» может привести к смешению различных типов дефектов, присущих умственно отсталым людям и больным хронической шизофренией.
Понятие умственной отсталости
Должно проводиться коренное различие между снижением интеллектуальной деятельности, начинающимся в раннем детстве (умственная отсталость) и развивающимся в более позднем периоде жизни (деменция). В 1845 году Эскироль провел такое разграничение, когда написал:
«Идиотия является не болезнью, а состоянием, при котором интеллектуальные способности никогда не проявляются или никогда не развиваются достаточно, чтобы позволить идиоту овладеть таким же объемом знаний, который лица его возраста, помещенные в аналогичные с ним условия, способны усвоить» (Esquirol 1845, с. 446–447).
Значительный прогресс был достигнут в конце XIX века, когда стали доступными методы измерения интеллектуальных способностей. В начале XX века благодаря известным тестам на интеллектуальное развитие, разработанным Бине, удалось получить количественные критерии для установления умственной отсталости. Эти тесты также сделали возможным выявление легкой степени умственной отсталости, которая без них могла бы остаться незамеченной (Binet, Simon 1905). К сожалению, лица, несущие ответственность за умственно отсталых, пришли к выводу, что люди даже с такой легкой степенью снижения интеллекта являются социально недееспособными и требуют наблюдения в лечебном учреждении (см.: Corbett 1978).
Подобные взгляды отражены также в законодательстве того времени. В 1886 году в Законе об идиотах (Idiots Act) было проведено простое различие между идиотией (более тяжелая степень) и имбецильностью (менее тяжелая степень). В 1913 году в Законе об умственной неполноценности (Mental Deficiency Act) была добавлена третья категория для людей, которые «с раннего возраста обнаруживают некоторый постоянный психический дефект в сочетании с сильными порочными или преступными склонностями, при которых наказание либо дает незначительный эффект, либо не дает никакого эффекта». В результате применения такого закона люди с нормальными или почти нормальными умственными способностями надолго помещались в больницы просто потому, что их поведение нарушало общественные нормы. Некоторые из упомянутой категории людей действительно обладали «сильными порочными» склонностями, но нередко это были девушки, чьи повторные внебрачные беременности интерпретировались как признак «преступных» склонностей, упомянутых в законе.
В прошлом использование социальных критериев, несомненно, приводило к злоупотреблениям. И все же определение умственной отсталости только на основании коэффициента интеллектуального развития (IQ) нельзя признать удовлетворительным. Должны включаться и социальные критерии, поскольку необходимо проводить различие между теми, кто в состоянии вести нормальную или почти нормальную жизнь, и теми, для кого это невозможно. Наиболее пригодным для практических целей современным определением является, вероятно, то, которое используется Американской ассоциацией по вопросам умственной недостаточности (AAMD). В соответствии с ним умственная отсталость характеризуется общим снижением интеллектуального функционирования (по сравнению со средним уровнем), первоначально возникающим в период развития и связанным с нарушением адаптивного поведения (Heber 1981).
В DSM-IIIR умственная отсталость определяется как значительное снижение интеллектуального функционирования (по сравнению со средним уровнем), проявляющееся в возрасте до 18 лет и сопровождающееся дефектом или нарушением адаптивного поведения, оцениваемого с учетом возраста данного лица. Как и в МКБ-10, в DSM-IIIR выделены четыре степени умственной отсталости: легкая (IQ 50–70); умеренная (IQ 35–49); тяжелая (IQ 20–34); глубокая (IQ менее 20).
