Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Педагоги используют другие термины, различные в Великобритании и Соединенных Штатах. В Великобритании это «педагогическая субнормальность» и «тяжелая педагогическая субнормальность». В Соединенных Штатах принято разделение на три группы: умственно отсталые, поддающиеся обучению; умственно отсталые, поддающиеся воспитанию и тренировке с целью выработки необходимых навыков; больные с тяжелой умственной отсталостью. (См.: Clarke А. М., Clarke A. D. 1983b — обзор.)

Эпидемиология

В 1929 году в результате обследования школьников в шести районах Великобритании E. O. Lewis обнаружил, что общая распространенность умственной отсталости составляла 27 случаев на 1000 человек населения, а распространенность ее умеренной и тяжелой форм (IQ менее 50) — 3,7 на 1000. Результаты дальнейших исследований, проведенных в разных странах, в общем показали, что в возрастной группе населения от 15 до 19 лет распространенность умственной отсталости средней и тяжелой степени составляла приблизительно 3–4 на 1000. Несмотря на то, что распространенность умеренной и тяжелой умственной отсталости почти не изменилась с 1930-х годов, частота новых случаев тяжелой умственной отсталости снизилась на одну треть, а возможно, и наполовину. Распространенность не изменилась, так как увеличилась продолжительность жизни умственно отсталых, особенно с синдромом Дауна. Снижение частоты новых случаев обусловлено улучшением медицинского обслуживания в антенатальном и неонатальном периодах, а также уменьшением рождаемости среди женщин старше 35 лет. Возрастное распределение людей с тяжелой умственной отсталостью в населении изменяется в сторону роста количества взрослых (особенно пожилых) людей (Graham 1986).

Tizard (1964) обратил внимание на различие между «административной распространенностью» и «истинной распространенностью». Он определил административную распространенность как «то количество больных, на которое должны быть рассчитаны создаваемые в обществе соответствующие службы, чтобы они были способны обеспечить всех нуждающихся в помощи». Для районных служб стало обычной практикой проводить местные переписи для установления административной распространенности. Если истинная распространенность умственной отсталости всех степеней (IQ менее 70) принять равной 20–30 случаям на 1000 человек населения всех возрастов, то показатель административной распространенности составит около 10 на 1000 человек всех возрастов. Другими словами, менее половины всех людей с умственной отсталостью нуждаются в помощи специальных служб. Такая потребность (а соответственно и показатели административной распространенности) выше в детском возрасте и снижается после 16 лет. Это является результатом медленного интеллектуального развития и постепенной социальной адаптации.

Поскольку определение умственной отсталости неточно, а идентифицирование психического расстройства у людей с умственной отсталостью затруднено, показатели распространенности таких расстройств, скорее всего, не соответствуют действительности; однако они, несомненно, выше, чем в общей популяции (Corbett 1985). Частота психических расстройств среди лиц с умственной отсталостью, находящихся в больнице, высока, возможно еще и потому, что психическое расстройство — типичная причина госпитализации, а длительное пребывание в стационаре может привести к поведенческим нарушениям. В процессе нескольких исследований общей популяции получены доказательства того, что у людей с умственной отсталостью наблюдается высокая частота психических расстройств и нарушений поведения. При обследовании умственно отсталых детей в возрасте от 9 до 11 лет Rutter et al. (1970а) обнаружили, что почти треть из них характеризуются родителями как «беспокойные», а 40 % этих детей так оценивали их учителя. Эти показатели были в три-четыре раза выше, чем у детей с нормальным интеллектом. В юго-восточном районе Лондона Corbett et al. (1975) обнаружили, что частота психических расстройств особенно высока у детей с тяжелой умственной отсталостью: беспокойное поведение было выявлено у 43 %, психоз детского возраста — у 13 %, гиперкинетический синдром — у 12 %, тяжелые стереотипии — у 5 %, невроз — у 3 % и расстройства поведения — у 9 %. В Соединенных Штатах о весьма близких результатах сообщили Eaton и Menolascino (1982).

У людей с легкой умственной отсталостью частота психопатологических симптомов и синдромов существенно не отличается от аналогичных показателей у людей с нормальными умственными способностями. У людей с тяжелой умственной отсталостью значительно чаще, чем можно было бы ожидать, проявляются определенные виды патологического поведения: аутизм, гиперкинетический синдром, стереотипические движения, пика (поедание несъедобного) и самоповреждение.

Клинические признаки умственной отсталости

Наиболее частым проявлением умственной отсталости является равномерно низкий уровень результатов по всем видам тестов для оценки интеллекта, включая задания на усвоение новой информации, краткосрочную память, использование понятий и решение проблем. Специфические отклонения могут привести к особым трудностям. Например, отсутствие навыков зрительно-пространственного восприятия может явиться причиной многих практических трудностей (в частности, неспособности одеться); возможны несоразмерные трудности с языком или социальным взаимодействием, которые связаны с поведенческим расстройством. У ребенка с умственной отсталостью обычные поведенческие проблемы детского возраста имеют тенденцию проявляться позднее, когда он физически более развит, чем нормальный ребенок, и длятся они дольше. Такие поведенческие проблемы обычно медленно смягчаются с возрастом. В то же время часто отмечается улучшение в выполнении интеллектуальных тестов.

Легкая умственная отсталость (IQ 50–70)

В общей численности умственно отсталых люди с легкой умственной отсталостью составляют около четырех пятых. Как правило, внешность их ничем не примечательна, а любые сенсорные или моторные дефекты незначительны. У большинства представителей этой группы языковые способности и социальное поведение в дошкольном возрасте развиваются более или менее нормально, а умственная отсталость может и не быть официально идентифицирована. Во взрослом возрасте большинство из них могут самостоятельно жить в нормальном окружении, хотя им и может понадобиться помощь в решении вопросов, связанных с обеспечением жильем и трудоустройством, или же при каких-то чрезвычайных стрессовых ситуациях.

Умеренная умственная отсталость (IQ 35–49)

Эта группа составляет около 12 % случаев умственной отсталости. Большинство людей с умственной отсталостью средней степени могут разговаривать или, по крайней мере, их можно научить общаться; большая их часть способны научиться обслуживать себя, хотя и нуждаются в руководстве. Став взрослыми, они обычно в состоянии выполнять какую-либо несложную, привычную работу и ориентироваться в окружении.

Тяжелая умственная отсталость (IQ 20–34)

Эта группа составляет около 7 % всех случаев умственной отсталости. В дошкольный период развитие детей с тяжелой умственной отсталостью, как правило, сильно замедлено. В конце концов многих из них можно научить ухаживать за собой (под постоянным контролем) и элементарно общаться. Во взрослом возрасте они могут выполнять простые задания и в ограниченной степени проявлять социальную активность. Среди больных с тяжелой степенью умственной отсталости выделяется небольшая группа «ученых идиотов», обладающих крайне специфическими когнитивными способностями, обычно ассоциируемыми с высоким интеллектом (Hermelin, O’Connor 1983).

Глубокая умственная отсталость (IQ менее 20)

Представители этой группы составляют менее 1 % умственно отсталых. Лишь небольшая их часть могут научиться полностью заботиться о себе. Некоторые в конце концов обучаются простой речи и усваивают элементы простейших форм социального поведения.

Наиболее важными соматическими нарушениями, наблюдаемыми среди умственно отсталых, являются сенсорные и двигательные нарушения, эпилепсия и недержание. У людей с тяжелой умственной отсталостью (особенно у детей) обычно имеются те же проблемы, часто в форме множественных расстройств. Только треть из них не страдают недержанием, способны самостоятельно передвигаться и не имеют серьезных поведенческих проблем; четвертая часть находится в крайней степени зависимости от окружающих. У людей с легкой умственной отсталостью бывают аналогичные проблемы, но встречаются они реже, и требуется определить, нуждаются ли они в специальном обучении. Любые сенсорные нарушения создают значительные дополнительные препятствия для нормального когнитивного развития. Известно, что около пятой части детей с умственной отсталостью, находящихся в больнице, страдают каким-то дефектом зрения или слуха (см.: Department of Health and Social Security 1971). Часто встречаются двигательные нарушения, включающие в себя мышечную спастичность, атаксию и атетоз.