Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Специфические генетические синдромы достаточно разнообразны, чтобы требовать отдельных комментариев. Можно выделить пять групп.

1. Доминантно передаваемые нарушения. Они встречаются редко. К этой группе относят, например, факоматозы, в том числе нейрофиброматоз.

2. Рецессивно передаваемые нарушения. Это самая многочисленная группа специфических генных нарушений. В нее входят большинство наследственных обменных нарушений, таких как фенилкетонурия, гомоцистинурия и галактоземия.

3. Нарушения, передающиеся по типу сцепленного с полом наследования. Распространенность умственной отсталости среди мужчин на 25 % больше, чем среди женщин. Lehrke (1972) был первым, кто предположил, что эта разница может быть связана с Х-хромосомой. Результаты дальнейших исследований позволяют утверждать, что, видимо, до 20 % случаев интеллектуальной недостаточности у мужчин вызваны причинами, сцепленными с Х-хромосомой (см.: Turner 1982). Идентифицировано несколько редких специфических синдромов, например дефицит глюкозодегидрогеназы и синдром Леша — Найхана. Однако в большинстве случаев нарушения обмена отсутствуют. Во многих случаях, о которых обычно говорят как о «синдроме фрагильной (ломкой) Х-хромосомы», единственное клиническое проявление — макроорхизм. Маркер виден на Х-хромосоме в культуре лимфоцитов. Хотя у большинства женщин — носительниц аномального гена — умственные способности нормальны, многие из них испытывают трудности при обучении и, по сообщениям, почти у 10 % наблюдается легкая умственная отсталость (Turner 1982; Baraitser 1986; Kinnell 1987).

4. Хромосомные нарушения. Наиболее широко распространен синдром Дауна. Заболевания, обусловленные нарушениями в системе половых хромосом, такие как синдромы Клайнфелтера (XXY) и Тернера (ХО), также могут явиться причиной умственной отсталости (Ratcliffe 1982).

5. Состояния с частичным и комплексным наследованием, такие как анэнцефалия. Эта группа недостаточно изучена.

В этой главе будет рассмотрен только широко распространенный синдром Дауна.

Синдром Дауна

В 1866 году Л. Даун (Down) попытался связать наружность определенных групп больных с характерными физическими чертами этнических групп. У больных одной из этих групп было состояние, первоначально названное монголизмом, а в настоящее время повсеместно известное как синдром Дауна. Это состояние является частой причиной умственной отсталости (один случай на каждые 600–700 рождений). Однако частота синдрома Дауна уменьшается вследствие снижения рождаемости среди женщин старше 35 лет и повышения его выявляемости посредством амниоцентеза с последующим прерыванием беременности. Умственная отсталость обычно легкая или умеренная, но иногда может быть и тяжелой.

Клиническая картина состоит из множества характерных признаков, любой из которых может обнаружиться у нормальных людей. Одновременное наличие четырех из этих признаков обычно считается достаточным основанием для диагностирования синдрома. Наиболее характерные признаки таковы:

а) рот — маленький рот с мелкими зубами; морщинистый язык, небо с высоким сводом;

б) глаза — косые пальпебральные щели, эпикантус;

в) голова — плоский затылок;

г) руки — короткие, с широкими ладонями и пальцами, искривленный мизинец, непрерывная складка поперек всей ладони;

д) суставы — повышенная растяжимость или повышенная гибкость, гипотонус.

Часто встречаются другие отклонения. Врожденные заболевания сердца (особенно дефекты перегородки) наблюдаются приблизительно в 20 % случаев. Широко распространена патология кишечника, особенно стеноз двенадцатиперстной кишки. Могут быть нарушения слуха.

Существуют значительные колебания степени умственной отсталости: IQ обычно между 20 и 50, но в 15 % случаев — выше 50. Умственные способности развиваются, как правило, достаточно быстро в первые шесть — двенадцать месяцев жизни, но затем темпы замедляются. Характер детей с синдромом Дауна обычно описывают как приятный и легкий. Многие из них проявляют интерес к музыке. Хотя убедительных эпидемиологических данных немного, поведенческие проблемы у этих больных, вероятно, встречаются реже, чем при других формах умственной отсталости (Gath, Gumley 1986).

В прошлом смертность среди детей с синдромом Дауна была высокой, но по мере совершенствования медицинского обслуживания стало более частым выживание до взрослого возраста. Около четвертой части людей с синдромом Дауна сейчас живут и после 50 лет; проявления преждевременного старения и изменения в головном мозге, подобные возникающим при болезни Альцгеймера, развиваются в среднем возрасте (Oliver, Holland 1986).

Этиология

В 1959 году было обнаружено, что синдром Дауна связан с хромосомной патологией — трисомией (три хромосомы вместо обычных двух). Около 95 % случаев являются следствием трисомии по 21-й хромосоме. Нарушение возникает в результате нерасхождения хромосом при мейозе; частота подобных случаев коррелирует с увеличением возраста матери. Риск того же нарушения у последующего ребенка равен приблизительно 1:100. Остальные 5 % случаев синдрома Дауна относят либо за счет транслокации, вовлекающей хромосому 21, либо за счет мозаицизма. Нарушение, приводящее к транслокации, часто наследственное, и риск повторения этой патологии равен приблизительно 1:10. Мозаицизм наблюдается, когда нерасхождение происходит при любом клеточном делении после оплодотворения. У одного и того же человека встречаются нормальные и трисомические клетки. Влияние этой патологии на когнитивное развитие чрезвычайно вариабельно.

Причины психических расстройств и поведенческих проблем у больных с умственной отсталостью

Многообразие психических расстройств у больных с умственной отсталостью делает маловероятной возможность их единой этиологии. Необходимо рассмотреть несколько причин: генетические факторы, органическую патологию, психологические и социальные факторы (см.: Corbett 1985).

Не имеется доказательств того, что одно и то же генетическое нарушение вызывает умственную отсталость и психическое расстройство. Как отмечалось, в большинстве случаев тяжелой умственной отсталости имеется некоторая органическая патология головного мозга; она присутствует также и у меньшего числа больных со средней и легкой степенью умственной отсталости. Как упоминалось в главе, посвященной детской психиатрии, у детей с нормальными умственными способностями психическое расстройство ассоциируется с поражением головного мозга (Rutter et al. 1970а). Существует также известная связь между церебральной патологией, с одной стороны, и шизофренией и аффективными расстройствами — с другой (Davison, Bagley 1969; Davison 1983). Поэтому вполне вероятно, что и у больных с умственной отсталостью некоторые психические расстройства (в том числе «большие» психические заболевания) связаны с патологией головного мозга. Особенно тесная связь наблюдается между эпилепсией и поведенческими расстройствами у пациентов с умственной отсталостью. Это относится, в частности, к гиперкинетическому синдрому (Corbett, Pond 1979). Такое поведенческое расстройство может быть следствием не только эпилепсии, но и побочных действий антиконвульсивных препаратов (см.).

Органическое расстройство не может быть принято в качестве единственного объяснения, так как повышенная частота психических расстройств отмечается и среди людей с умственной отсталостью без патологии головного мозга. Другие причины охватывают психологические факторы, связанные с психической инвалидизацией, особенно отклонения характера, языковые трудности, неспособность овладеть социальными навыками и невозможность обучения. Социальные факторы, например тяжелая утрата или распавшаяся семья, имеют значение в этиологии психических расстройств и поведенческих проблем у больных с умственной отсталостью так же, как и у больных с нормальными умственными способностями (Rutter, Madge 1976).

Не следует забывать, что ятрогенные факторы также могут вносить определенный вклад в развитие психических расстройств у людей с умственной отсталостью. Как упоминалось ранее, к таким факторам относят побочные действия препаратов, особенно применяемых для лечения эпилепсии, а также чрезмерно или недостаточно стимулирующую обстановку в медицинском учреждении.

Обследование пациентов с умственной отсталостью

Тяжелая умственная отсталость может быть диагностирована в младенчестве, поскольку она часто сочетается с выявляемыми соматическими нарушениями или с задержкой моторного развития. Клиницист должен осторожно подходить к диагностике менее тяжелой степени умственной отсталости на основании задержки в развитии. Хотя рутинный осмотр ребенка может обнаружить признаки такой задержки, позволяющей предположить возможную умственную отсталость (Illingworth 1980), надежный диагноз часто требует мнения еще одного специалиста.