Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

В разных странах приняты разные критерии и подход к выявлению возможных случаев физического насилия над детьми, процедуры по их регистрации и контролю. Ныне повсеместно идет процесс совершенствования системы мер, направленных на обеспечение защиты детей от жестокого обращения, и возрастает готовность тех, кому небезразлично благополучие ребенка, вмешаться и защитить его интересы даже вопреки желанию родителей.

Прогноз

Ребенок, ставший объектом физического насилия, подвержен повышенному риску получения телесных повреждений, у него также весьма вероятно развитие различных нарушений. Так, в 10–30 % случаев такие дети получают в дальнейшем тяжелые травмы (см.: Graham 1986), порой приводящие к смертельному исходу. У детей, с которыми плохо обращаются, впоследствии чаще возникают соматические расстройства, отставание в развитии и затруднения в учебе. Среди них также наблюдается (даже при раннем терапевтическом вмешательстве) повышенная частота поведенческих и эмоциональных нарушений в старшем детском возрасте и во взрослом периоде жизни (Lynch, Roberts 1982). Став взрослыми, многие бывшие жертвы злоупотреблений испытывают трудности при воспитании своих собственных детей.

Исход лучше в случаях, когда у ребенка, подвергавшегося жестокому обращению, складываются хорошие взаимоотношения с кем-либо из взрослых и ему удается вновь обрести чувство собственного достоинства; более благоприятен прогноз также и для детей, не получивших повреждений головного мозга (Rutter 1985b; Lynch, Roberts 1982).

Употребляя термин «эмоциональное злоупотребление в отношении ребенка», обычно подразумевают постоянное отсутствие заботы о ребенке, его заброшенность или отвержение, способные нанести ущерб его развитию. Иногда, однако, данный термин применяется и к гиперопеке, достигающей крайней степени, а также к ситуациям, когда ребенок постоянно подвергается оскорблению словом или ему отводится в семье роль «козла отпущения», причем все это препятствует его нормальному развитию. Подобные явления часто сопутствуют другим формам плохого обращения с ребенком.

Эмоциональное злоупотребление может оказывать различное воздействие на ребенка и приводить к различным последствиям, включая торможение процессов физического роста и созревания организма, нарушения психологического развития, а также эмоциональные и поведенческие расстройства (см.: Rutter 1985b; Garbarino et al. 1986). Диагноз в значительной мере базируется на результатах наблюдения во время собеседования за поведением родителей по отношению к ребенку, которое может характеризоваться таким признаком, как часто отпускаемые по его адресу унижающие и саркастические замечания. В подобных случаях у одного или обоих родителей нередко оказывается расстройство личности, иногда — психическое заболевание. Нужно расспросить каждого из родителей по отдельности и поговорить с обоими вместе, чтобы выявить любые причины, обусловившие такое отношение именно к этому ребенку; возможно, например, что он в чем-то не оправдал ожиданий родителей, или же он напоминает другого человека, который когда-то жестоко обращался с одним из них. Также следует оценить психическое состояние родителей.

Оказание помощи

Во всех случаях эмоционального злоупотребления следует предложить родителям помощь в решении их собственных эмоциональных проблем и в их повседневном взаимодействии с ребенком. Однако убедить родителей принять это предложение нередко бывает трудно. Если они категорически отвергают помощь, тогда как эмоциональное злоупотребление имеет серьезные последствия для ребенка, может оказаться необходимым привлечь службу социального обеспечения и рассмотреть вопрос о целесообразности применения мер, описанных ранее и используемых в целях защиты детей, страдающих от физического насилия. Ребенок может нуждаться в индивидуальной помощи.

Неисполнение обязанностей по отношению к ребенку может проявляться в нескольких формах, включая эмоциональную депривацию, запущенность в обучении, физическую запущенность, отсутствие надлежащей заботы о физической безопасности и отказ от необходимого консервативного или хирургического лечения. Перечисленные формы проявления пренебрежения к ребенку способны привести к тяжелым последствиям, нанести ущерб его здоровью, а также физическому или психологическому развитию.

Такое явление, как заброшенность ребенка, отсутствие заботы о нем, встречается чаще, чем физическое насилие, и заметить его могут разные люди, в том числе родственники, соседи, учителя, врачи или социальные работники. Подобное отношение к детям коррелирует с неблагоприятными социальными условиями и представляет собой наиболее типичную из причин, вынуждающих передать ребенка — в интересах охраны его жизни и здоровья — на воспитание в приемную семью или в соответствующее учреждение (Fanshel 1981).

Педиатры признают, что у некоторых детей младшего возраста наблюдается задержка физического развития без какой-либо явной органической причины. Если подобные явления отмечаются у ребенка, не достигшего трехлетнего возраста, говорят о неорганической недостаточности развития; у детей старше трех лет аналогичное состояние известно как психосоциальный синдром маленького роста или депривационная карликовость.

Неорганическая недостаточность физического развития наблюдается у детей, не получающих необходимого питания или лишенных привязанности близких. Обычно в подобных случаях аномалии во взаимоотношениях между родителями и ребенком возникают очень рано, практически с первых месяцев его жизни, и включают в себя неприятие ребенка, а также такие крайние проявления, как выраженная враждебность по отношению к нему. При обследовании ребенка может быть обнаружено недавнее падение массы тела; в некоторых случаях устойчиво сохраняется пониженная масса тела, причем этот параметр не менее чем на треть ниже нормативного показателя, соответствующего данному хронологическому возрасту. Рост (или длина тела, если речь идет о младенце) также нередко не достигает возрастной нормы. Со временем иногда отмечается существенное отставание в росте и по такому показателю, как окружность головы, при этом возможна задержка развития и снижение когнитивных способностей. Ребенок может быть раздражительным и грустным или же — при более тяжелом состоянии — апатичным и вялым. Существует клинический диапазон, охватывающий разнообразные случаи: от младенцев со слегка пониженной массой тела вследствие определенных проблем со вскармливанием — до детей, у которых присутствуют все вышеописанные тяжелые клинические признаки (Skuse 1985). Если ребенка с указанными нарушениями обеспечить полноценным питанием и уходом, у него, как правило, начинается интенсивный рост и развитие (Kempe, Goldbloom 1987).

Сообщение о «депривационной карликовости» впервые было сделано в 1967 году Powell et al. Они описали 13 детей патологически маленького роста, у которых отмечались также необычные формы пищевого поведения, отставание в речевом развитии и вспышки раздражения. Со времени этого первого сообщения синдром получил широкое признание. Несмотря на низкорослость, масса тела у таких детей может быть нормальной или даже слегка избыточной для их роста. В тяжелых случаях окружность головы меньше нормы. При депривационной карликовости нередки эмоциональные и поведенческие расстройства, которые могут включать обшаривание в поисках еды, поедание отбросов и припрятывание пищи (McCarthy 1981); часто наблюдаются задержка в развитии и снижение когнитивных способностей. В анамнезе, как правило, имеются сведения о депривации или о дурном обращении с психологической точки зрения. Находясь вне среды, в которой подвергались депривации, такие дети едят с жадностью, иногда вплоть до рвоты из-за неумеренного поглощения пищи.

При лечении любого из рассмотренных синдромов прежде всего необходимо обеспечить безопасность ребенка, что часто означает госпитализацию. Впоследствии одних детей можно продолжать выхаживать дома, других приходится передавать на воспитание в приемную семью. Иногда родителям можно помочь понять потребности ребенка, а затем наметить совместно с ними соответствующий план действий; однако некоторые родители настроены слишком враждебно, чтобы принять помощь. В случаях, когда помощь возможна, она должна быть интенсивной; при этом, по-видимому, основные усилия следует сконцентрировать на изменении модели поведения родителей (см., например, Kempe, Goldbloom 1987). У родителей, как правило, нет психических нарушений, но у некоторых матерей в послеродовом периоде отмечалась тяжелая депрессия или другие психические расстройства.