Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Не существует надежных критериев для прогнозирования отдаленного исхода в каждом отдельном случае. Лучшими из доступных предикторов, по-видимому, являются степень тяжести асоциального поведения в детстве и качество взаимоотношений с другими людьми (Robins 1978). Не имеется убедительных данных, которые свидетельствовали бы о том, что лечение может существенно повлиять на отдаленные перспективы. Весьма печально, однако, что осведомленность о плохом отдаленном прогнозе часто влечет за собой равнодушное отношение к текущим проблемам. Целесообразно исходить из того, что во многих случаях можно облегчить испытываемый пациентом в настоящее время дистресс; более того, иногда открывается возможность модифицировать неблагоприятные социальные и семейные факторы и тем самым улучшить отдаленный прогноз.

Легкие поведенческие расстройства часто проходят без всякого лечения; в таких случаях не требуется какой-либо специфической помощи кроме продиктованных здравым смыслом советов родителям. При более тяжелых расстройствах лечение направлено главным образом на семью. Обычно оно принимает форму социального патронажа или семейной терапии. В некоторых случаях оказать действенную помощь бывает очень трудно, особенно если семья находится в тяжелом материальном положении, отношения между ее членами хаотичны, а родители юного пациента малообразованны.

В лечении иногда используется простая форма поведенческой терапии, основной принцип которой заключается в том, что вознаграждается желаемое поведение, а нежелательное не подкрепляется. В некоторых случаях может принести пользу групповая терапия, при которой используется давление, оказываемое на пациента со стороны его сверстников. При наличии сопутствующих затруднений в развитии навыков чтения нужно организовать дополнительное обучение. Лекарственная терапия не приносит большой пользы при лечении расстройств поведения.

Вопросы коррекции поведения детей и подростков при прогулах школьных занятий требуют особого рассмотрения. В подобных случаях подход должен быть прямым и энергичным. Нужно оказать нажим на ученика, с тем чтобы он вернулся в школу, и по возможности заручиться поддержкой семьи. Если другие меры не имеют успеха, может возникнуть необходимость возбудить судебное дело. В то же время следует попытаться разрешить проблемы, возникающие у ребенка в школе, в том числе связанные с затруднениями в учебе. В процессе проведения всех этих мероприятий очень важно поддерживать тесную связь между клиницистом, родителями и учителями.

Иногда может оказаться необходимым поместить ребенка в воспитательное учреждение или в спецшколу. К таким мерам допустимо прибегать только при наличии веских причин. Данных, которые свидетельствовали бы о том, что воспитание в детском учреждении улучшает прогноз при поведенческих расстройствах, нет.

Детская преступность

Преступность несовершеннолетних — это не психиатрический диагноз, а правовая категория. Однако детская преступность может быть связана с психическими нарушениями, особенно с расстройством поведения. Поэтому представляется целесообразным прервать обзор синдромов детской психиатрии для того, чтобы рассмотреть такое явление, как детская преступность. Большинство подростков мужского пола, когда их просят рассказать об их собственном поведении, признаются в том, что совершали правонарушения, а примерно каждый пятый сообщает о том, что привлекался к уголовной ответственности в то или другое время (West, Farrington 1973); в основном, однако, речь идет о мелких, незначительных проступках. Среди мальчиков, которые были осуждены, не более 50 % привлекались к уголовной ответственности повторно. Лишь немногие, став взрослыми, продолжают совершать правонарушения. Среди малолетних правонарушителей мальчиков намного больше, чем девочек; чаще всего контактируют с полицией подростки в возрасте 15–16 лет. При анализе этих показателей нужно помнить, что данные криминальной статистики порой могут навести и на неверные выводы. И все же, думается, можно сделать заключение о наличии существенного сходства характерных черт правонарушителей, сознавшихся в своей противоправной деятельности в неофициальной беседе, и преступников, привлеченных к уголовной ответственности (West, Farrington 1973).

Нередко ставят знак равенства между таким явлением, как преступность, и расстройством поведения. Это неправильно, так как несмотря на то, что эти две категории частично совпадают, они далеко не тождественны. У многих правонарушителей отсутствуют поведенческие или какие-либо иные психологические расстройства, а многие из страдающих расстройством поведения не совершают правонарушений. Тем не менее значительную группу составляют субъекты, у которых упорной противоправной деятельности предшествовали, а потом сопутствовали нарушения поведения (такие как прогулы, агрессивность, жажда внимания) и сниженная способность к сосредоточению.

Этиология детской преступности частично совпадает с этиологией поведенческих расстройств. Однако несколько большее значение необходимо придавать социальным критериям, поскольку правонарушение определяется положениями закона и способами его приведения в действие. (Более подробную информацию можно найти у Rutter, Giller (1983).)

Социальные факторы

Преступность находится в связи с принадлежностью к низшему социальному классу, бедностью, плохими жилищными условиями и низким образовательным уровнем. В соседних районах, различающихся в этих отношениях, отмечаются выраженные различия и между показателями преступности. Частота правонарушений, совершаемых учащимися, также различна в разных школах. Было выдвинуто много социальных теорий, посвященных вопросу о происхождении преступлений, но ни одна из них не дает вполне адекватного объяснения.

Семейные факторы

Согласно многим исследованиям, склонность к преступлению передается в семье. Так, около половины мальчиков из семей, где отец является преступником, привлекаются к уголовной ответственности, тогда как среди их сверстников, у которых отец не имеет криминального прошлого, этот показатель не превышает одной пятой (см.: West, Farrington 1977). Причины этого не вполне ясны. В частности, здесь могут играть существенную роль такие факторы, как недостаток родительской заботы и усвоение детьми отцовской позиции по отношению к закону.

Bowlby (1944), изучив типичные характеристики «малолетних воров», пришел к выводу, что основной причиной возникших у них нарушений была длительная разлука с матерью в детском возрасте. Более поздние исследования не подтвердили наличия столь определенной связи (см.). Хотя правонарушения особенно часто совершают молодые люди из распавшихся семей, это, вероятно, объясняется скорее влиянием того (завершившегося впоследствии разводом) разлада между родителями, свидетелем которого стал ребенок еще в раннем и среднем детском возрасте (см.: Rutter, Madge 1976).

Другими семейными факторами, коррелирующими с преступностью, являются большая семья и неправильное воспитание.

Факторы, присущие самому ребенку

В этиологии правонарушений несовершеннолетних генетические факторы, по-видимому, не имеют большого значения. Здесь они играют, несомненно, гораздо меньшую роль, чем в более серьезном преступном поведении взрослых (см.). Ранее уже была отмечена связь между генетическими факторами и расстройством поведения. Наблюдается также значительная взаимосвязь между правонарушением и такими признаками, как несколько сниженный по сравнению со средним уровнем показатель IQ, затруднения в учебе и в овладении навыками чтения (Rutter et al. 1976b). Как уже упоминалось, существует по крайней мере два возможных объяснения такой корреляции. Особенности характера или определенные социальные факторы могут обусловливать и склонность к совершению противоправных действий, и неспособность к чтению. С другой стороны, возможно, что трудности в освоении навыков чтения приводят к фрустрации и потере самоуважения в школе, а это, в свою очередь, создает предрасположение к асоциальному поведению.

Физическая патология занимает, вероятно, лишь незначительное место среди причин преступности, несмотря даже на то, что поражение мозга и эпилепсия формируют предпосылки для развития поведенческого расстройства.

В случаях, когда ребенок обследуется в порядке обычной консультации, а его проступок связан с психопатологическим синдромом, определять этот синдром нужно обычным путем. Иногда детского психиатра просят обследовать правонарушителя специально для составления судебного заключения. В такой ситуации наряду с проведением опроса родителей и учителей необходимо получить сведения от других информаторов, имеющих отношение к ребенку, — социального работника или должностного лица, осуществляющего контроль за условно осужденными. Может также оказаться полезным психологическое тестирование умственного развития и образовательного уровня. Заключение составляют по форме, аналогичной описанной в гл. 22; оно включает краткий анамнез, описание психического состояния на момент обследования, а также рекомендации относительно лечения.