Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Нарушения сна

Наиболее типичное нарушение сна заключается в том, что ребенок просыпается ночью и некоторое время после этого бодрствует; чаще всего это бывает в возрасте одного-двух лет. Примерно в одной пятой случаев детям этого возраста требуется по меньшей мере час, чтобы заснуть, или же они подолгу бодрствуют ночью. Прежде чем принять решение о необходимости лечения, нужно детально изучить нарушение и любые другие проблемы, имеющиеся у ребенка. Если нарушение оказывается изолированным и не причиняет особых страданий семье, достаточно бывает успокоить родителей в отношении прогноза. Если же, однако, все-таки есть потребность в лечении, например в ситуациях, когда бессонница у ребенка физически изматывает его близких и служит для них источником серьезного эмоционального дистресса, то целесообразно применять поведенческий подход как наиболее эффективный (Richman et al. 1985). В особых случаях может быть полезно назначить снотворные средства, но вряд ли они окажутся эффективными при длительном применении. Родителям рекомендуется прочитать руководство Douglas и Richman (1984).

Нарушения сна другого рода, такие как кошмарные сновидения и ночные страхи, достаточно распространены и среди здоровых маленьких детей, но у них подобные явления редко сохраняются в течение длительного времени. Эти виды расстройств сна рассматриваются в гл. 11 (см.).

Если расстройство сна упорно продолжается или усугубляется, следует рассмотреть две возможные причины. Во-первых, состояние могло ухудшиться вследствие соматического заболевания или эмоционального расстройства. Во-вторых, обострение может быть обусловлено чрезмерной обеспокоенностью родителей или их неспособностью успокоить ребенка. При выявлении любой из этих двух причин необходимо лечение. В других случаях достаточно успокоить родителей и ребенка.

Проблемы, связанные с питанием

Привередливость, капризы во время еды или отказ от пищи — распространенные явления среди детей дошкольного возраста, но продолжается это, как правило, недолго. Гораздо реже такие отклонения в поведении перерастают в серьезное нарушение или упорно сохраняются в течение длительного времени, хотя и не сопровождаются признаками, свидетельствующими о недостаточности питания. Главная причина в подобных случаях заключается обычно в том, что родители уделяют чрезмерное внимание вопросам питания, проявляют навязчивость, таким образом непроизвольно усугубляя и закрепляя рассматриваемые тенденции в поведении ребенка. Оказание помощи в описанной ситуации должно быть направлено на то, чтобы научить родителей справляться с данной проблемой. Нужно побуждать их игнорировать проблему питания и воздерживаться от того, чтобы предлагать ребенку какие-то особые продукты или пытаться совершать какие-то необычные действия, стараясь уговорить его поесть. Напротив, нужно дать ему нормальную пищу и предоставить самому решать, съесть ее или нет.

Пика

Это поедание веществ или предметов, вообще считающихся несъедобными (например, земля, краска, бумага). Часто пика сочетается с другими нарушениями поведения. Пациентов с подобными проявлениями надлежит тщательно обследовать, поскольку такие симптомы могут обусловливаться поражением головного мозга или умственной отсталостью. Иногда пика бывает связана с эмоциональным дистрессом, который необходимо по возможности облегчить. В других случаях оказание помощи при описанном нарушении заключается в принятии разумных мер предосторожности с целью удержать ребенка от поедания непищевых веществ, пряча от него соответствующие предметы или не подпуская его к ним. Обычно пика постепенно идет на убыль по мере того, как ребенок подрастает.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

При оценке нарушений у детей дошкольного возраста психиатр вынужден полагаться в большей степени на информацию, получаемую от родителей. Как уже было замечено, важно уметь разобраться, является ли расстройство у ребенка первичным или же оно отражает определенные проблемы, имеющиеся у матери, либо обусловлено неблагополучием в семье. Необходимо тщательно оценить специфическое поведение, общий уровень развития ребенка и функционирование семьи в целом.

Кроме специфических мер, упомянутых в связи с отдельными расстройствами, лечение включает консультирование матери (а иногда и других членов семьи) и рекомендации по воспитанию ребенка. Об эффективности специфической терапии известно мало. Вероятно, полезны поведенческие методы; отставание в развитии речи может компенсироваться обучением; для контроля крайней гиперактивности иногда требуется лекарственная терапия (см.). Во многих случаях полезно, чтобы ребенок проводил какую-то часть дня вне семьи — в детском саду или в игровой группе.

Эмоциональные расстройства

Диагноз эмоционального (невротического) расстройства широко используется в детской психиатрии, где этот термин употребляется примерно в том же значении, что и термин «невротическое расстройство» во взрослой психиатрии. Классификация этих расстройств в DSM-IIIR и МКБ-10 представлена в табл. 20.3. В каждой классификации есть категории для тревоги в связи с разлукой и для фобического расстройства детского возраста. В DSM-IIIR выделена категория, обозначенная как «сверхтревожное» расстройство, к которой относят случаи, характеризующиеся постоянно ощущаемой ребенком чрезмерной тревогой. В МКБ-10 имеются специальные категории для случаев, когда ребенок испытывает сильный страх перед незнакомыми людьми или непривычными ситуациями (социальное тревожное расстройство), и для упорного эмоционального расстройства, возникающего у ребенка явно в связи с соперничеством или ревностью по отношению к младшему сибсу (брату или сестре), обычно следующему непосредственно за ним по порядку рождения (расстройство сиблингового соперничества).

Таблица 20.3. Классификация эмоциональных расстройств детского возраста МКБ-10 DSM-IIIR Тревожное расстройство в связи с разлукой Тревожное расстройство в связи с разлукой Фобическое тревожное расстройство детского возраста Уклоняющееся расстройство детского возраста Социальное тревожное расстройство «Сверхтревожное» расстройство Расстройство сиблингового соперничества Другие эмоциональные расстройства детского возраста Эмоциональное расстройство детского возраста, неуточненное

Кроме перечисленных категорий, в данном разделе речь пойдет и о других эмоциональных расстройствах детского возраста, а именно диссоциативных и конверсионных, обсессивно-компульсивном, депрессивном. Отказ от посещения школы также будет рассматриваться здесь.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Среди психических расстройств детского возраста эмоциональные уступают по частоте встречаемости только поведенческим расстройствам. В результате обследования 10–11-летних детей на острове Уайт Rutter et al. (1970а) обнаружили, что распространенность данного расстройства составляет 2,5 % как среди девочек, так и среди мальчиков. Это примерно половина соответствующего показателя по расстройствам поведения. При обследовании соответствующей возрастной группы населения одного из лондонских районов уровень распространенности обоих состояний был в два раза выше (Rutter et al. 1975b). При освидетельствовании более чем 1000 детей, направленных в детскую психиатрическую клинику в юго-восточной части Лондона, у одной трети из них были диагностированы эмоциональные расстройства (Gath et al. 1977).

ПРОГНОЗ

При большинстве форм эмоциональных расстройств (за исключением обсессивно-компульсивных и депрессивных, при которых наиболее часто бывает плохой исход) прогноз благоприятный. Даже тяжелые расстройства обычно постепенно смягчаются и без лечения, а со временем, как правило, проходят, не оставляя никаких резидуальных симптомов. Если же все-таки эмоциональное расстройство, начавшееся в детстве, упорно продолжается и впоследствии, то, как уже было отмечено (см.), во взрослом периоде жизни оно чаще принимает форму невротического синдрома или аффективного расстройства.

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Дети, страдающие тревожными расстройствами, патологически пугливы. Они цепляются за своих родителей, находясь в состоянии чрезмерной зависимости от них. С другими детьми они робки и застенчивы. У многих из них нарушен сон, нередко бывают ночные кошмары. Таким детям, как правило, трудно сосредоточиться. Могут присутствовать разнообразные соматические симптомы, особенно головные боли и симптомы, связанные с пищеварительной системой, такие как тошнота, рвота, боли в животе и нарушение пищеварения. Встречаются также фобии и обсессивная симптоматика.