Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

Дети, страдающие тревожными расстройствами, патологически пугливы. Они цепляются за своих родителей, находясь в состоянии чрезмерной зависимости от них. С другими детьми они робки и застенчивы. У многих из них нарушен сон, нередко бывают ночные кошмары. Таким детям, как правило, трудно сосредоточиться. Могут присутствовать разнообразные соматические симптомы, особенно головные боли и симптомы, связанные с пищеварительной системой, такие как тошнота, рвота, боли в животе и нарушение пищеварения. Встречаются также фобии и обсессивная симптоматика.

Иногда тревожное расстройство, связанное с разлукой, преципитируется пугающим опытом. Такой опыт может быть кратковременным (например, госпитализация) или длительным (например, конфликт между родителями). В некоторых случаях данное расстройство развивается при наличии у ребенка тенденции реагировать чрезмерной тревогой на повседневные стрессоры; предполагается, что подобная склонность к тревоге заложена в характере и, возможно, генетически обусловлена. В других случаях детская тревога представляет собой реакцию на постоянно тревожащихся или гиперопекающих родителей.

Ребенок, страдающий тревожным расстройством в связи с разлукой, постоянно стремится удержать рядом с собой своих родителей и требует внимания. Он нередко беспокоится о том, что с родителями может произойти несчастный случай или что они заболеют. Тревожное расстройство этого типа является одной из причин отказа посещать школу (см.).

У детей со «сверхтревожным» расстройством вызывают чрезмерное волнение и беспокойство стрессовые события, такие как экзамены, участие в какой-то общей деятельности с другими детьми. У них могут быть и другие тревожные симптомы, включая фобии, приступы паники и соматические симптомы.

При лечении всегда необходимо принимать во внимание ряд возможных этиологических факторов, в частности стрессы, разлуку и тревожный характер. Надлежит принять меры для того, чтобы по возможности ослабить действие стрессоров; ребенку нужно помочь высказать свои тревоги; в соответствующих случаях следует разъяснить членам семьи пациента, какое влияние оказывают на ребенка их тревоги и страхи или гиперопека. Для облегчения тяжелой тревоги можно назначить анксиолитики, но лишь для кратковременного приема. Если при определенных обстоятельствах симптоматика усугубляется, пациенту могут принести пользу простые поведенческие методы терапии, аналогичные применяемым при фобиях и описанные в следующем подразделе.

Незначительные проявления фобий обычны для детского возраста. Как правило, возникающие у детей страхи относятся к животным, насекомым, темноте, к школе и к смерти. Распространенность более серьезных фобий варьирует в зависимости от возраста. Сильный и устойчивый страх животных обычно появляется в возрасте до пяти лет и почти всегда идет на убыль к началу подросткового периода. У некоторых детей вызывают страх социальные ситуации, особенно если при этом приходится встречаться с людьми, которых они плохо знают. В DSM-IIIR для этого состояния используется термин «уклоняющееся расстройство». Такие дети избегают контактов с незнакомыми людьми, смущаются в компаниях, краснеют и не вступают в беседу.

Большинство детских фобий проходят без специфического лечения при условии, что родители придерживаются последовательного подхода, обеспечивая ребенку необходимую поддержку и ободряя его. В тех случаях, когда фобия все же не проходит, можно применить — в сочетании с ободрением и поддержкой — простую поведенческую терапию. Ребенка поощряют входить в ситуации, вызывающие страх, постепенно вырабатывая у него иное отношение к ним, как и при лечении фобий у взрослых. Используется также психотерапия, однако очевидно, что она не более эффективна, чем простое поведенческое лечение.

Подробную информацию о детских фобиях можно найти у Johnson (1985).

Дети, страдающие психическими расстройствами, часто жалуются на соматические симптомы, включающие боль в животе, в конечностях, головную боль, кашель. Большинство таких детей лечатся у семейных врачей. Реже их направляют к специалистам, причем в подобных случаях более вероятно, что пациента пошлют к педиатру, а не к детскому психиатру.

Из всех симптомов наиболее тщательно изучена абдоминальная боль. По приблизительным оценкам, ее распространенность среди детского населения в целом варьирует в диапазоне от 4 до 17 %. Жалобы на боль в животе — типичная причина для направления к педиатру. В большинстве случаев эта боль сочетается с головной болью, болью в конечностях и тошнотой (Apley, Hale 1973). Физические причины абдоминальной боли обнаружить обычно не удается, и часто выдвигается предположение о ее психологической природе. Некоторые случаи боли в животе связаны с тревогой, а другие, как было упомянуто ранее (см. гл. 12), приписывались «маскированным» депрессивным расстройствам. У части пациентов данный симптом, по-видимому, проявляется как непосредственная реакция на стресс. Лечение аналогично применяемому при других эмоциональных расстройствах. Данные катамнестического наблюдения свидетельствуют о том, что примерно в 25 % случаев, достаточно тяжелых для того, чтобы возникла потребность в проведении обследования у педиатра, в дальнейшем развиваются хронические психические нарушения.

Конверсионное расстройство (см.) чаще встречается в подростковом, чем в детском возрасте; это относится как к спорадическим случаям заболевания, так и к его эпидемической форме. В детстве симптомы, как правило, слабо выражены и редко сохраняются в течение длительного времени. Наиболее часто наблюдаются такие проявления, как параличи, нарушения походки, нарушение способности нормально видеть или слышать. Как и у взрослых, подобные симптомы могут возникать и при органическом заболевании, и при эмоциональном расстройстве. И так же, как во взрослой психиатрии, конверсионное расстройство иногда ошибочно диагностируют при соматической симптоматике. Поэтому такой диагноз можно ставить только после тщательнейшего обследования, направленного на выявление возможного органического заболевания, в тех случаях, когда полученные результаты свидетельствуют об отсутствии физической патологии.

В ходе обследования детей, проживающих на острове Уайт, конверсионное расстройство встречалось редко (Rutter et al. 1970а). Среди детей, направляемых на консультацию к педиатрам, его распространенность, по ряду сообщений, составляет от 3 до 13 % (см.: Rae 1977). При обследовании детей препубертатного возраста Caplan (1970) обнаружил, что диагноз конверсионного расстройства был поставлен 2 % таких детей, направленных в больницу Модсли. Почти у половины пациентов из этих 2 % в конечном счете было выявлено органическое заболевание — либо почти в то же время, либо при катамнестическом наблюдении, которое продолжалось от 4 до 11 лет. Чаще всего ошибочно принимали за психогенный такой симптом органического расстройства, как амблиопия. Как и во взрослой психиатрии, вероятность постановки неверного диагноза конверсионного расстройства при наличии у пациента соматического заболевания особенно велика в случаях, когда физические признаки отсутствуют, а явное нервное потрясение совпадает по времени с возникновением симптомов (Rivinus et al. 1975).

Лечение конверсионных и других соматизированных расстройств необходимо начинать как можно раньше. Промедление может способствовать закреплению симптоматики в результате ее вторичного накопления. Лечение направлено главным образом на ослабление стрессовых воздействий, нормализацию обстановки; важно также поощрять ребенка к обсуждению соответствующих проблем. Нередко благодаря таким мерам симптомы смягчаются и затем исчезают, но в некоторых случаях может потребоваться и лечение, аналогичное применяемому при конверсионном расстройстве у взрослых (см.).

Более детальную информацию о соматизированных расстройствах детского возраста можно найти у Goodyear и Taylor (1985).

При лечении двигательных нарушений обычно дают хорошие результаты физиотерапия и поведенческие методы (Dubowitz, Hersov 1976).

В детском возрасте обсессивно-компульсивные расстройства наблюдаются редко. Однако среди детей (особенно в возрасте от четырех до десяти лет) достаточно широко распространены несколько форм постоянно повторяющегося поведения, включающих поглощенность числами и счетом, многократное перебирание, перекладывание определенных предметов, их накапливание, припрятывание. Многие формы такого поведения нельзя, строго говоря, назвать компульсивными, поскольку ребенок не сопротивляется подобным побуждениям (см. определение обсессивных и компульсивных симптомов). Однако неясно, насколько такое различие является решающим в детском возрасте. Для детей обычно также соблюдение ритуалов; например, нередко ребенок, идя по тротуару, избегает наступать на трещины в асфальтовом покрытии или же прикасается к каждому фонарному столбу, мимо которого проходит. Во многих детских играх содержатся элементы общего для играющих ритуала, и некоторые из этих кратковременных единичных ритуалов, по-видимому, представляют собой элемент процесса нормального развития. Однако у некоторых детей ритуалы (такие, например, как многократная перепроверка школьных заданий или повторное мытье рук) отнимают все больше времени.