1. О каком заболевании необходимо думать?
2. Какова предположительно форма заболевания?
3. Выберите необходимые исследования для уточнения диагноза.
Ситуационные задачи по теме «Заболевания щитовидной железы»Задача 68
У больной, 28 лет, после недавно перенесенной фолликулярной ангины появились раздражительность, утомляемость, повышенное потоотделение, стало беспокоить учащенное сердцебиение, в течение месяца похудела на 18 кг.
При осмотре обнаружены диффузное увеличение обеих долей щитовидной железы, заметное на глаз, выраженный экзофтальм, положительные глазные симптомы Кохера и Мебиуса, неустойчивость в позе Ромберга. Щитовидная железа при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, диффузно увеличена до Ш степени по О. В. Николаеву, узлы в ней не пальпируются. Больная резко пониженного питания, кожные покровы влажные и горячие на ощупь, тремор рук и всего тела (синдром «телеграфного столба»). Пульс 120 в минуту, мерцательная аритмия. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца.
1. С каким заболеванием вы встретились?
2. Какие другие заболевания щитовидной железы, проявляющиеся тиреотоксикозом, следует исключить?
3. Какова степень тяжести тиреотоксикоза в данном случае?
4. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза, и какие результаты этих исследований вы ожидаете получить?
5. Как лечить больную, и какие возможны пути развития заболевания на фоне лечения?
6. В случае необходимости оперативного лечения какую операцию следует выполнить?
Задача 69
У 30-летнего мужчины вы впервые выявили диффузный токсический зоб IV степени в сочетании с эндокринной офтальмопатией. Тиреотоксикоз тяжелого течения. При УЗИ щитовидная железа увеличена в размере, трахея смещена одной из долей, объем щитовидной железы составляет 69 мл. Концентрация ТТГ = 0, десятикратное повышение титра антител к рецептору ТТГ.
1. Какой метод лечения и почему следует предпринять?
2. Если необходима операция, то в какие сроки следует оперировать больного?
3. Какой должен быть объем оперативного вмешательства и почему?
Задача 70
При профилактическом осмотре у больной, 32 года, обнаружено опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы размером 5x4x3 см, плотноэластической консистенции. Образование деформирует шею и смещает трахею. Шейные лимфоузлы не увеличены. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Клинически эутиреоз.
1. Каков будет ваш рабочий клинический диагноз?
2. Какие исследования и для чего необходимо выполнить в первую очередь?
3. Какие результаты вы вероятнее всего ожидаете получить при цитологическом исследовании биоптата?
4. Если при цитологическом исследовании будет верифицирован пролиферирующий коллоидный зоб, какой метод лечения и почему следует выбрать?
Задача 71
Больной, 39 лет, по поводу диффузного тиреотоксического зоба произведена операция — субтотальная резекция щитовидной железы. После операции больная стала беспокойной, появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек, подергивание мышц лица, симптом «руки акушера», положительный симптом Хвостека. Голос осипший, «лающий» кашель, беспокоит поперхивание при глотании жидкостей.
1. Какие осложнения оперативного вмешательства случились?
2. Какие методы исследования следует выполнить в данной ситуации, и каких результатов этих исследований следует ожидать?
3. В чем заключаются первоочередные и последующие лечебные мероприятия?
4. Каковы дальнейшие перспективы?
Задача 72
У больной, 28 лет, через несколько дней после перенесенного гриппа вновь повысилась температура до субфебрильных цифр, появились боли в области щитовидной железы с иррадиацией в ухо. При осмотре щитовидная железа увеличена до III степени, резко болезненная при пальпации. Имеются клинические признаки легкого тиреотоксикоза. При УЗИ щитовидной железы отмечается выраженная неоднородность и гипоэхогенность ткани долей.
1. Нужны ли дополнительные методы исследования для постановки диагноза, и какие, или диагноз вам полностью ясен?
2. Что является причиной заболевания?
3. Чем объясняется тиреотоксикоз?
4. Какой метод лечения больной вы выберете?
5. Какие возможны исходы лечения?
6. Каков прогноз в отдаленные сроки?
Задача 73
У больной, 29 лет, при профилактическом ультразвуковом обследовании выявлено узловое образование правой доли щитовидной железы размером 1,5x2x1 см. На ультразвуковой сканограмме контуры узла нечеткие, волнистые, структура гипоэхогенная, неоднородная, отмечается микрокальцификация. При пальпации образование плотное, безболезненное, лимфатические узлы на шее не пальпируются. Клинически эутиреоз. Эндокринолог назначил исследование крови на гормоны и сцинтиграфию щитовидной железы с Тс-99. Концентрация Т4 и ТТГ в крови в пределах нормы, на сцинтиграмме — «холодный узел» в правой доле щитовидной железы. Эндокринолог предписал прием L-тироксина. При повторном УЗИ, выполненном через 6 мес, обнаружено увеличение размеров узла в 1,5 раза. Больная обратилась к хирургу, который выполнил пункционную биопсию узлового образования. При цитологическом исследовании пунктата образования видны клетки фолликулярного эпителия, строящие сосочковые структуры, единичные лимфоциты.
1. Какие ошибки совершил эндокринолог?
2. Какой гистологический тип опухоли диагностирован?
3. Как вы будете лечить больную?
4. В каком объеме следует выполнить операцию?
Задача 74
У больной, 45 лет, при пальпации выявлено узловое образование диаметром 2 см в правой доле щитовидной железы. Клинически выражены симптомы повышения функции щитовидной железы. На сцинтиграмме с Тс-99 в правой доле щитовидной железы определяется очаг высокого накопления радиофармпрепарата — «горячий» узел, контралатеральная доля не накапливает радионуклида совсем.
1. Достаточно ли информации для постановки диагноза или необходимо выполнить дополнительные методы исследования?
2. Вы поставили правильный диагноз. Как следует лечить эту больную?
3. Что необходимо сделать перед началом лечения?
Задача 75
Больная, 25 лет, обратилась к хирургу в связи с объемным образованием в области шеи. При осмотре в правой доле щитовидной железы пальпируется плотный, смещающийся при глотании узел размером 3x4x3 см. Выполнена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. Цитологическое заключение свидетельствует о фолликулярной неоплазии.
1. Какие два заболевания следует иметь в виду в данной ситуации?
2. Можно ли до операции на цитологическом уровне исследования точно определить характер процесса?
3. В каком объеме следует выполнить операцию?
Задача 76
На прием к эндокринологу пришла женщина, 54 года, которой два месяца тому назад была выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу многоузлового токсического зоба IV степени. Результат гистологического исследования — коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб с регрессивными изменениями, в правой доле щитовидной железы инкапсулированная папиллярная микрокарцинома размером 0,4x0,5x0,3 см. Опухоль явилась случайной гистологической находкой. Больная жалуется на сухость кожи, отеки на лице, вялость, сонливость, выпадение волос. При осмотре послеоперационный рубец без признаков воспаления, шейные лимфоузлы не увеличены. При УЗИ с обеих сторон от трахеи визуализируются небольших размеров тиреоидные остатки (0,5x0,5x0,5 см) без узловых образований.
1. Какая стадия рака щитовидной железы у больной?
2. Нужно ли удалять остатки тиреоидной ткани?
3. Чем обусловлены жалобы больной, и что необходимо сделать?
Задача 77
Больная, 35 лет, обратилась с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности шеи, которое быстро увеличилось в размере. Температура тела не повышалась. Около 15 лет назад проживала в регионе с повышенным радиоактивным фоном. Несколько месяцев тому назад при УЗИ щитовидной железы в правой доле выявлено узловое образование размером 0,3x0,4 см. При осмотре в области шеи, кпереди от правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируется плотный, безболезненный лимфатический узел размером 2x2,5x1,5 см. Щитовидная железа не увеличена, пальпаторно в ней узловые образования не определяются. При повторном УЗИ в центре правой доли щитовидной железы определяется узловое образование размером 1x1x0,5 см, гипоэхогенное, без четких контуров, с микрокальцификатами.
