Естественно, что в процессе краткосрочной терапии аналитик работает только с самыми верхними пластами, а при ПТСР — только с актуальной травмой, избегая как чрезмерного усиления переноса, так и регресса пациента, которого вследствие травмы и так более чем достаточно. С этой целью в процессе краткосрочной психодинамической терапии предварительное интервью и сессии чаще всего проводятся лицом к лицу, а интенсивность сеттинга является достаточно низкой (2–3 раза в неделю) и, как правило, в этом случае пациенту вообще не предлагается использовать свободные ассоциации. Весь курс терапии при этом ограничивается 10–12—15 сессиями, хотя в отдельных случаях он может увеличиваться до 30–40 сессий, а его протяженность составляет в среднем от 2 до 9 месяцев.
Одновременно с этим в процессе краткосрочной терапии аналитик, как уже отмечалось, демонстрирует гораздо большую активность, эмпатию и рациональную аргументацию, но (в последнем случае) также реализуемую на основе психоаналитической концепции, и преимущественно — без интерпретаций, давая пациенту поддержку и акцентируя внимание на реальных изменениях в его жизни и его состоянии. Проблем-центрированный подход не следует понимать слишком узко: предметом обсуждений могут быть и другие события и изменения, как предшествовавшие обращению к терапевту, так и на наблюдаемые непосредственно в процессе терапии.
В подобных ситуациях мы всегда стремимся к позитивному переносу и целенаправленно избегаем акцентов на его амбивалентных проявлениях. Главная задача терапевта в отличие от «типичных случаев» — не обострять патологию, не провоцировать невроз переноса, а стабилизировать состояние личности (с опорой на ее собственные резервы).
Существенным вопросом, который должен быть деликатно решен еще в процессе предварительного интервью, является готовность пациента к принятию психологической помощи и понимание им психологической природы его страдания. Если эти факторы отсутствуют, это является прямым противопоказанием, в принципе — к любой психотерапии, а краткосрочной — особенно.
В целом задачи психоанализа существенно сужаются: мы не ставим в таких случаях задачу реконструкции личности, а постоянно остаемся только в рамках актуальной проблемы и исключительно — актуальной терапевтической задачи. Однако при этом ни на секунду не прекращается аналитическое исследование пациента, но с качественно иным подходом: мы не формируем ту личность, какой она могла бы стать при отсутствии погрешностей в развитии, а апеллируем к той личности, которая есть, и предоставляем ей возможность использовать наличные ресурсы для того, чтобы восстановить душевное равновесие. Это, естественно, дополняет перечень диагностических критериев, в частности фактором достаточной сохранности личности (с точки зрения ее пригодности для краткосрочной терапии).
Еще раз повторю, мы целенаправленно формируем позитивный перенос и демонстрируем пациенту позитивный контрперенос (отсутствие последнего у терапевта также является прямым противопоказанием к работе с конкретным пациентом). Несколько упрощая, можно сказать, что именно образ хорошего родителя, чья любовь, понимание и принятие снижают значимость актуальной (реальной или мнимой) угрозы, утраты или психической травмы, являются ключевым элементом краткосрочной психотерапии.
Еще несколько примечаний. Первое: несмотря на современные дискуссии по этой проблеме, любовь не демонстрируется терапевтом, даже вербально, но она обязательно подразумевается. Второе: влечения в процессе работы с психической травмой практически не вскрываются и не интерпретируются, хотя может обозначаться возможная связь между функциями Эго и влечениями, связанными с посттравматическим конфликтом. А адаптивные функции Эго (также — косвенно) поощряются, преимущественно путем предоставления («возвращения») пациенту рациональной информации из его же материала, его же установок и поведения, а также путем демонстрации ему (обычно не замечаемых им самостоятельно) взаимосвязей, по его представлениям, никак не связанных между собой фактов. Такой подход в свою очередь способствует интеграции и укреплению Эго, усилению его защитных функций и способности к адекватному тестированию реальности и в конечном итоге обеспечивает принятие этой трагической реальности, постепенно приобретающей в результате терапии качественно иные характеристики — печального прошлого.
Таким образом, в краткосрочной терапии ПТСР можно выделить три основных этапа: 1) установление доверия и формирование у пациента чувства безопасности для предъявления любого эмоционального и вербального материала; 2) проблем-центрированная работа в сочетании с поддерживающей терапией; 3) интеграция личности пациента и обращение его к реальности с последующим переходом к формированию жизненной перспективы. Думаю, большинство согласится — это достаточно серьезная задача для 12–15 сессий. Но она разрешима, и в будущем я постараюсь привести примеры нескольких подобных случаев.
Особо следовало бы подчеркнуть, что для пациентов с ПТСР одномоментный отказ от защит и имеющихся стратегий избегания невозможен и даже опасен, так как они могут не справиться с невыносимыми страданиями и силой аффекта. Поэтому формирование ощущений безопасности представляется одной из самых важных и самых сложных задач, которая предполагает, что пациент никогда не останется один на один со своим горем, а терапевт ни при каких условиях не будет испуган, взволнован или потрясен и не испытает растерянности или брезгливости, какой бы материал ему ни был предъявлен. Даже если самообвинения пациента или обвинения терапевта в том, что он мучает пациента, в том числе — если его крики и рыдания будут слышны на противоположной стороне улицы, где расположен офис терапевта, нельзя просить его вести себя потише или утешать (в житейском варианте этого слова). Аффект должен быть отреагирован, а пациент «вознагражден» принятием терапевта, понимающего, что ему давно хотелось выразить (излить, выкричать) эту боль; и это большое доверие, что он сделал это здесь в присутствии другого человека. В случае обвинений в адрес терапевта (чаще всего в том, что именно он причиняет боль) нужно спокойно и деликатно объяснить пациенту, что, возможно, терапевт совершил какую-то ошибку, но сила эмоций, которую демонстрирует пациент, показывает, что они неизмеримо больше, чем могла бы вызвать оплошность терапевта, и, скорее всего, эти чувства относятся не совсем к нему, а может быть — и совсем не к нему. И затем уместен вопрос — а к кому или к чему еще могли бы относиться эти чувства? Таких частных («типичных») ситуаций может быть огромное множество, и, возможно, я вернусь к этой теме в будущих публикациях.
Что чаще всего вызывает сомнения и критическое отношение аналитиков к краткосрочной терапии? Прежде всего то, что с психоаналитической точки зрения бессознательный конфликт пациента нередко остается неизвестным ему, и тем самым как бы нарушается один из основных принципов психоанализа — сделать бессознательное сознательным. Но в данном случае терапевт должен исходить не из своей приверженности тем или иным принципам психоанализа, а из того, что пациент ставит перед собой и перед терапевтом вполне конкретную задачу: разрешение актуального конфликта. И успех терапии определяется лишь тем, решена ли эта задача.
Некоторые специалисты считают, что в краткосрочной терапии можно усиливать акцент на интерпретациях, если опытный терапевт смог оперативно выявить основную проблему и очертить основные задачи и направления ее проработки, а также уверен в возможности такой проработки в краткие сроки (что, естественно, предполагает достаточную сохранность и возможность опоры на собственные ресурсы личности пациента). Но в любом случае при краткосрочной терапии такая работа будет направлена только на облегчение или устранение симптома, а главной задачей остается работа с травмой. Если этого не происходит и терапевт остается в рамках догматического понимания психоанализа, возникает парадоксальная и трагическая ситуация, когда терапевт последовательно уклоняется от обсуждения насущной проблемы, а пациент тщетно пытается получить помощь и облегчение.
Безусловно, следует признать, что если обычно психоанализ апеллирует преимущественно к патологическим паттернам поведения, реализуемым бессознательно, то в рамках краткосрочной терапии первостепенное значение имеют психологическая поддержка, создание безопасных условий для оплакивания и отреагирования, а также утешение и даже суггестия. Однако понимание и реализация всех этих механизмов и реакций остаются глубоко психоаналитическими, более того, вне аналитического контекста это будет уже другая терапия.
Нельзя не признать, что в данном случае психоанализ отчасти сближается с рациональной терапией, но, безусловно, не подменяется ею, так как продолжает базироваться на метапсихологии, представлениях о структуре психики и таких базисных понятиях, как «бессознательное», «сопротивление» и «защита», а также таких психодинамических феноменах, как «перенос», «отреагирование», «оплакивание», «катарсис», «интерпретация», «инсайт» и т. д., полностью отсутствующих в когнитивном подходе.
