Нельзя не признать, что в данном случае психоанализ отчасти сближается с рациональной терапией, но, безусловно, не подменяется ею, так как продолжает базироваться на метапсихологии, представлениях о структуре психики и таких базисных понятиях, как «бессознательное», «сопротивление» и «защита», а также таких психодинамических феноменах, как «перенос», «отреагирование», «оплакивание», «катарсис», «интерпретация», «инсайт» и т. д., полностью отсутствующих в когнитивном подходе.
Поскольку мы никогда не знаем точно, насколько пациент ориентирован на протяженный курс анализа с высокой интенсивностью сеттинга, можно сказать, что каждый случай должен начинаться как вариант краткосрочной терапии, и уже в процессе ее возможно принятие совместного с пациентом решения о том, готов ли он и хотел бы он пойти дальше.
Как правило, у начинающих терапевтов почти все случаи оказываются краткосрочными, в то время как наиболее успешным этот вариант корригирующего воздействия может быть только в руках очень опытного терапевта. И в этом состоит один из парадоксов краткосрочной психодинамической терапии.
Глава 22. Новые терапевтические техники
В качестве одной из тенденций развития значительной части современной психотерапии нельзя не замечать ее ориентацию на деперсонализацию отношений с пациентом, которые опосредуются самыми различными способами — от психофармакологической «защиты» терапевта от переживаний пациента до самых изощренных технических систем. Эти пути, конечно же, не станут главными, более того, уверен, что их значимость будет постоянно снижаться, но мы должны знать о них, и в тех случаях, когда к ним есть показания (одним из которых является вера пациента в их эффективность), применять их в комплексной терапии. В этом разделе мы приведем всего три относительно новые разработки, не так уж давно появившиеся в терапевтической практике или принадлежащие к новейшим исследованиям в смежных областях знания.
EMDR
К популярным в современной психотерапии направлениям в первую очередь следует отнести неожиданно приобретшую широкую распространенность на Западе (при лечении депрессий и ПТСР) терапевтическую технику[50] — Eye Movement Desensitization Reprocessing (EMDR), название которой на русский переводится весьма интригующе — как «Десенситизация и проработка движениями глаз»[51]. Если перевести это название более понятным русским языком — речь идет о снижении чувствительности (de-sensitivity) и усилении способности к переработке (re-processing) психической травмы путем косвенного воздействия на психодинамику (в частности, в результате движений глаз). То есть русским эквивалентом аббревиатуры могло бы быть нечто типа «ПДГ» — «психотерапия движениями глаз», вместо уже получившей распространение «кальки» — ЕМДР.
Вообще, многие терапевтические техники в психиатрии и психотерапии разрабатывались случайным образом. Например, метод лечения электрошоком был открыт в процессе забоя скота: при низкой мощности электрического разряда животное не погибало, а демонстрировало своеобразный «эпилептический статус». А поскольку в то время исходили из «теории моно-ответа» организма, и считалось, что при наличии эпилепсии шизофрении быть не может, вот и решили «изгонять дух» последней таким, мягко говоря, варварским способом (как говорят в таких случаях современные молодые люди: «шаманы отдыхают»).
Удивительно, что этот «метод» все еще активно применяется, и не далее как в прошлом году я супервизировал случай пациентки моего коллеги Я. О. Федорова, которая до обращения к нему получила 15 сеансов электрошока по поводу шизофрении, что оказалось неэффективным. Затем она была подвергнута массированной фармакотерапии (в течение трех месяцев) и выписана из отделения «с существенным улучшением в результате проведенного лечения». Обратившись в последующем к психотерапевту, пациентка со временем сообщила ему, что указанные в истории болезни психофармакологические средства не принимала (или выплевывала, или вызывала у себя рвоту). Кстати, клинически установленный диагноз, который, безусловно, трудно верифицировать по истечении длительного времени, вызывал большие сомнение и у меня, и у ее психотерапевта, с которым пациентка продолжает работать и сейчас, вернувшись к активной социальной жизни.
Создание техники ПДГ также имеет необычную историю. Эту новую, вначале вызвавшую острую дискуссию технику лечения (именно депрессий и психической травмы) открыла доктор Ф. Шапиро уже почти двадцать лет назад (в 1987 году). Гуляя по парку, она неожиданно обнаружила, что беспокоившие ее мысли куда-то исчезли. Она также отметила, что когда она попыталась вернуться к ним, они уже не были такими значимыми, как прежде. Далее коллега сопоставила два наблюдения: когда ей в голову приходили тревожные мысли, ее глаза начинали быстро двигаться в разные стороны, а следовательно, она считала возможным сделать вывод, что это демонстрирует некий естественный механизм, направленный на коррекцию травматических переживаний [127].
Метод имеет много сторонников в современной западной психотерапии. И если на начальном этапе такие сеансы — наблюдение за движением руки или какого-либо предмета в руке, перемещаемого перед глазами пациента, — лимитировались преимущественно чувством усталости терапевта, то сейчас их длительность строго дозирована, и созданы специальные аппараты, задающие ритм и направление движения глаз. Авторы и приверженцы метода сообщают о почти 70 % успешности его применения.
Психотерапия с использованием биологической обратной связи (Biofeedback therapy)
Этот подход известен очень давно, и В. С. Лобзин и я описывали его еще в 1986 году в нашей монографии «Аутогенная тренировка» [30], изданной небывалым по тем временам тиражом 250 тыс. экз., так что большинство специалистов старшего поколения хотя бы в общих чертах знакомы с ней. С тех пор эта методика получила очень широкое распространение в поведенческой терапии и существенно модифицировалась (в связи с развитием техники), поэтому также приведу лишь наиболее общие сведения о ней.
Понятие «биологическая обратная связь» применяется только в отношении тех случаев, когда обеспечивается предъявление информации о состоянии физиологических функций для того же субъекта, который генерирует данную физиологическую информацию (или — является ее источником). Вначале сопоставление физиологической информации и психических содержаний нашло применение в так называемых «детекторах лжи», однако очень быстро оно стало претендовать на самостоятельное направление в медицине, так как оказалось, что получая информацию о тех или иных физиологических функциях (например, артериальном давлении, пульсе, биоэлектрической активности мозга или даже количестве лейкоцитов в крови), можно научиться управлять ими.
В середине 80-х годов XX века этот подход казался очень перспективным, и мы даже сформулировали тогда «концепцию опроизволивания», сущность которой состояла в том, что «нет функций, не подвластных сознательному контролю; есть функции, задача целенаправленного опроизволивания которых не ставилась или с учетом современных технических достижений пока не может быть решена» [30]. В принципе, эта концепция не утратила своей значимости, хотя длительность и стоимость (в том числе — для пациентов) формирования таких навыков существенно снизили оптимизм исследователей.
К этой же группе — технических методов — можно было бы отнести стимуляцию на основе электроэнцефалографических показателей или использование звуковых раздражителей определенной частоты для воздействия на нейродинамику (так называемые «стимуляция» и «релаксация» мозга), а также лечение с помощью цвета и светового облучения поверхности тела. Вне всякого сомнения, в теплой атмосфере оранжево-зеленых тонов с ярким светом, приятной музыкой и ощущением, что тобой занимаются, ничего плохого для пациента быть не может. Следовало бы упомянуть еще и хорошее питание. Но если к этим, вполне применимым и в ветеринарной практике, техникам добавить еще и адекватное психотерапевтическое воздействие, то эффект, конечно, будет лучше. Увы, психические проблемы, сколько бы усилий ни тратили материалисты от медицины, не имеют (и, думаю, никогда не будут иметь) химического или физического варианта решения.
Устранение плохих воспоминаний
В 2003 году в журнале «ABC Science Online» прошло сообщение о том, что израильские ученые под руководством профессора Эйзенберга в опытах на животных открыли новые данные о функционировании мозга, и недалек тот день, когда тяжелые травматические воспоминания и переживания можно будет просто удалять из памяти, так же как это делают хирурги с чреватыми воспалением тканями [125]. Исследования проводились на крысах и рыбах с помощью психофармакологических средств по специальной методике, которая, по мнению авторов, позволяла стирать конкретные следы в памяти без какого-либо воздействия на другие воспоминания.
