Гепарин представляет собой кислый мукополисахарид, состоящий из остатков глюкуроновой кислоты. Относится к антикоагулянтам прямого действия. Выпускается в виде натриевой соли для медицинского применения. Это белый порошок с желтоватым оттенком, растворим в воде и изотоническом растворе хлорида натрия. Активность гепарина определяют по его способности увеличивать время свертываемости крови. Гепарин вырабатывается в организме человека и животных тучными клетками. Гепарин непосредственно влияет на факторы свертывания (II, VII, IX, X, XI, XII), блокирует синтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Этот препарат способен угнетать гиалуронидазу, улучшать коронарный кровоток и т. д.
При бурном течении кожного, абдоминального, суставного синдромов показано сочетанное применение гепарина и преднизолона под контролем свертываемости крови (гепарин в дозе до 300 Ед/кг в сутки + преднизолон 1 мг/кг). Во избежание образования тромбов гепарин ни в коем случае нельзя вводить 2 – 3 раза в день, отмена гепарина также должна быть постепенной за счет снижения дозы, а не уменьшения инъекций. Больным с тяжелыми проявлениями данного геморрагического васкулита показан курс плазмафереза со свежезамороженной плазмой и гемосорбции. С осторожностью рекомендуется применение иммунодепрессантов (циклофосфамид, азатиоприн) в сочетании с гепарином и глюкокортикоидами.
При выраженном болевом синдроме в суставах можно назначать аналоги, ибупрофен, но также с большой осторожностью, так как все нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обладают в той или иной степени антикоагуляционными свойствами.
Прогноз заболевания в общем и целом благоприятный, особенно если нет осложнений со стороны центральной нервной системы. Дети должны находиться на диспансерном учете у педиатра в течение пяти лет. Медицинские профилактические прививки должны быть отсрочены на два года. Плановой терапии не предусматривается.
К наследственным вазопатиям относятся:
1) болезнь Рондю – Ослера;
2) ангиоматоз сетчатки – синдром Гиппеля – Линдау;
3) синдром гиперэластичной кожи – синдром Элерса – Данлоса;
4) гемангиома в сочетании с тромбоцитопенией и анемией – синдром Казабаха – Мерритта;
5) телеэктазии кожи с атаксией – синдром Луи-Барр;
6) синдром Гренбланда – Странберга;
7) семейный геморрагический гломангиоматоз;
8) синдром leptomeningitis haemorragica.
БОЛЕЗНЬ РОНДЮ – ОСЛЕРА
Это наследственная геморрагическая телеэктазия (звездчато-узловое расширение сосудов), обусловлена врожденным пороком развития сосудистой стенки, характеризуется нарушением анатомической целостности сосудов и сосудистой дисплазией. Сосудистые стенки истончены из-за отсутствия в них мышечной и эластических оболочек. Стенки кровеносных сосудов (поражению подвергаются преимущественно венулы) состоят, таким образом, из одного эндотелия, окруженного рыхлой соединительной тканью. При гистологическом исследовании отмечаются кольцевидные структуры, сужающие просвет сосудов, который между суженными участками имеет тенденцию к расширению. Также возникают гематомы, артериовенозные аневризмы, телеангиоэктатические узлы. Все эти патологические изменения приводят к легкой ранимости сосудистой стенки и кровотечениям. На пораженных участках сосудов имеет место резкое снижение концентрационной способности и очень высокая склонность к кровотечениям. Множественные телеангиэктазии чаще всего располагаются на слизистой языка, коже, слизистой бронхов, носа, желудочно-кишечного тракта. Болезнь поражает оба пола и передается по аутосомно-доминантному типу наследования.
Первыми проявлениями болезни Рондю – Ослера, как правило, являются частные обильные носовые кровотечения в детском и юношеском возрасте. Хотя уже и в грудном возрасте могут наблюдаться первые симптомы заболевания в виде мелены, эпитаксиса, гемоптоэ и др. Маточные, легочные, желудочные кровотечения характерны для среднего и пожилого возраста и приводят, как правило, к тяжелым формам гипохромной железодефицитной анемии. Количество лейкоцитов в периферической крови имеет нормальный уровень, а вот в костном мозге наблюдается усиленный тромбоцитопоэз и выраженная эритробластическая реакция. При осмотре больных можно видеть на коже лица, конечностях, груди, слизистой полости рта, носа, на языке, на губах, ушных мочках сосудистые «звездочки». В связи с этим выделяют следующие клинические варианты заболевания:
1) назальный;
2) кожный;
3) глоточный;
4) висцеральный (внутренний) с формами:
а) пищеводная;
б) печеночная;
в) желудочная;
г) кишечная;
д) легочная;
е) почечная;
ж) церебральная;
з) маточная.
По тяжести клинических проявлений выделяют следующие формы.
1. Латентная (скрытая) форма. Характеризуется анемией, которая под действием терапии легко устранима.
2. Средней тяжести форма. Имеют место стойкая анемия, трудно поддающаяся лечению, а также массивные кровотечения.
3. Тяжелая форма. Характерна гипорегенеративная анемия, развивающаяся на фоне тяжелых рецидивирующих кровотечений.
При болезни Рондю – Ослера все лабораторные тесты гемостазиограммы не изменены (количество тромбоцитов, время кровотечения, свертываемость крови, ретракция сгустка, пробы жгута и щипка).
В диагностике существенную помощь оказывают инструментальное, эндоскопическое исследование бронхов, пищеварительного тракта и мочевого пузыря. При помощи стерильной пункции определяют уровень костномозгового кроветворения.
Лечение симптоматическое. При анемии применимы препараты железа, гемостимулин. Кровотечения из носа останавливают орошением охлажденным 5 – 6%-ным раствором Е-амино-капроновой кислоты. Широко используются гемостатические губки, перевязки сосудов, повторные переливания крови.
Синдром Гиппеля – Линдау
При этом синдроме обнаруживается множество опухолей и кист в брюшных органах. Ангиоматозные кисты часто вызывают кровотечения. Локализуются в мозжечке и сетчатой оболочке глаза, что обусловливает повышение внутричерепного давления и нарушение мозгового кровообращения.
Синдром Элерса – Данлоса
Синдром характеризуется сверхэластичностью кожи, подкожными опухолями, гиперэктензией суставов, вследствие чего имеет место легкая ранимость кожи и ее кровеносных сосудов.
Образующиеся псевдоопухоли состоят из элементов крови. Для диагностики патогномотичными являются рубцы, так называемые «папирусовые шрамы».
Синдром Казабаха – Лирритта
Это врожденная опухолеподобная или кавернозная (пещеристая) гемангиома, наблюдающаяся в раннем грудном возрасте. Часто имеет место выраженная тромбоцитопения, которая объясняется задержкой и разрушением тромбоцитарных тромбов в гемангиоме. Может сочетаться с дефицитом некоторых плазменных факторов свертывания крови. Для лечения с большим успехом применяются кортикостероиды. Симптомы заболевания можно устранить с помощью рентгенотерапии гемангиомы или хирургическим путем.
Синдром Гренбланда – Страндберга
При данном заболевании поражается глазное дно вследствие кровоизлияний в сетчатку глаза и центрального хореоретинита. Могут быть кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт, реже в другие органы.
СЕМЕЙНЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ГЛОМАНГИОМАТОЗ
Характеризуется множественными гломусными (шарообразными) опухолями, которые образовались из конгломератов сосудов крови. В основном они локализуются на руках, ногах, под ногтями, под кожей ягодичной области. При травмах они кровоточат, образуя гематомы больших размеров.
Синдром Мошковича
Синдром относится к довольно своеобразной ангиопатии – тромботической тромбоцитопенической пурпуре. У грудничков болезнь иногда начинается с некроза коры почек, развивается быстро и заканчивается смертью. В капиллярах разных органов образуются тромбы, обусловливающие вторичную тромбоцитопению. Этот синдром близок к гемолитико-уремическому синдрому. В клинической картине отмечаются боли в животе и суставах, рвота и понос, высокая температура тела. На коже геморрагии, кровотечения из носа, в моче эритроциты. Часты психические и неврологические поражения. В лечении прибегают к переливаниям крови, кортикостероидам.
Симптоматические вазопатии
Синдром Уотерхауса – Фридериксена, причиной которого является чаще всего менингококковая инфекция (кровоизлияния в надпочечники). Сепсис, корь, скарлатина, оспа, врожденный сифилис, брюшной тиф, корь, коклюш, дифтерия, туберкулез, вирусный гепатит, геморрагическая лихорадка, отравление змеиным ядом, ионизирующее излучение, медикаменты и прочее – все эти факторы также способствуют поражению сосудов.
