переживших катастрофическое или просто угрожающее их жизни событие – от стихийного бедствия или войны до нападения грабителя или домашнего насилия, развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Его симптомы могут проявиться в течение трех месяцев после полученной травмы, но в отдельных случаях возникают только годы спустя. Они вызывают серьезные проблемы в отношениях, на работе и в социальной жизни.
Тут нужно сразу заметить: далеко не все неприятности с психикой, которые можно заполучить после травмы, являются посттравматическим расстройством. Эмоциональное потрясение может стать триггером для практически любого психического заболевания, будь то биполярное расстройство, шизофрения или диссоциативное расстройство (то, что в народе называется «раздвоение личности»). Например, в фильме Терри Гиллиама «Король-рыбак» один из главных героев начинает жить в вымышленной реальности и искать Священный Грааль после того, как оказывается очевидцем смерти жены. Но это шизофрения, а не посттравматический синдром.
Проявления посттравматического расстройства делятся на три типа:
● Навязчивые мысли включают в себя всплывающие воспоминания о травматическом событии; переживание этого события, как если бы оно происходило снова и снова; неприятные сны о случившемся и/или серьезный стресс или физические реакции на что-либо, напоминающее о стрессовой ситуации. Солдаты, вернувшиеся с войны, часто жалуются, что воспоминания о ней преследуют их, мешают работать и наслаждаться мирной жизнью.
● Избегание – попытки не думать и не говорить о травматическом событии, стремление остерегаться связанных с ним мест, людей и занятий. Например, стюардесса, ставшая очевидцем теракта 11 сентября 2001 г., бросает работу, потому что больше не хочет иметь дела с чем-либо, касающимся авиации.
● Негативные изменения в мышлении и настроении могут быть связаны с мрачными чувствами по отношению к себе и другим; с неспособностью испытывать положительные эмоции; с чувством эмоциональной опустошенности, безнадежности и с отсутствием интереса к прежним увлечениям. Все это может порождать трудности в плане налаживания близких отношений. Родственники и друзья могут почувствовать, что человек дистанцируется от них, что он неласков, плохо идет на контакт и как будто находится где-то далеко, в своих мыслях.
● Эмоциональная расшатанность. Больной может стать одержимым идеей собственной безопасности или, наоборот, постоянно нарываться на неприятности. Возможны также проблемы с концентрацией и сном.
Часто встречается частичная амнезия – человек не помнит каких-то важных деталей рокового события. Интенсивность симптомов может меняться в зависимости от того, насколько сильный стресс испытывает человек в данный момент или насколько он приблизился к триггерам, напоминающим ему о травматическом событии.
Для того чтобы был поставлен диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство», у больного должны проявляться признаки каждой из этих трех групп в течение более чем одного месяца.
Рэмбо соответствует всем критериям: у него случаются кошмары и флешбэки, связанные с эпизодами войны; он избегает говорить о своем прошлом; ему явно трудно сближаться с другими людьми; и он склонен к агрессии. Бэтмен же не избегает воспоминаний о гибели родителей и способен к близким отношениям (по крайней мере с женщинами), хотя кошмары ему тоже снятся.
Более современный пример ПТСР в поп-культуре – главный герой американского сериала «Блудный сын». Криминальный психолог Малкольм Брайт страдает от жутких флешбэков, связанных с детством: мальчику когда-то пришлось сдать своего отца, оказавшегося серийным убийцей, полиции. Малкольм, с одной стороны, избегает общения с отцом и близких отношений, а с другой – постоянно нарывается на опасности. Он не помнит некоторые травматичные эпизоды детства, но воспоминания прорываются в кошмарах. Несмотря на то что Малкольм во многих случаях ведет себя нерационально, он пользуется психиатрической помощью, чтобы оставаться в более-менее работоспособном состоянии.
В среднем посттравматическим стрессовым расстройством хотя бы раз в жизни страдает, по разным подсчетам, от 1,7 до 8,8 % населения. Шанс заболеть ПСТР удваивается у жертв вооруженных конфликтов, а среди переживших сексуальное насилие достигает 50 %[245]. Помимо внешних факторов, у человека должна быть предрасположенность к этому виду расстройств, обусловленная генетикой или складом личности. По одной из теорий, расстройство вызвано сбоем в работе гиппокампа (скажем, у больных ПТСР обнаружено его повышенное кровоснабжение)[246]. Этот отдел головного мозга отвечает за работу с памятью. Предполагается, что стрессовое воспоминание не «архивируется», поэтому организм раз за разом переживает его как будто оно происходит в реальности[247], [248].
Сейчас психиатрами все чаще используется термин «комплексное посттравматическое расстройство» (или кПТСР), который еще не вошел в DSM – V, но включен в МКБ-11. Терапевты обращаются к этому понятию в случае, когда пациенту пришлось систематически сталкиваться с «обстоятельствами чрезвычайно угрожающего или ужасающего характера, чаще всего длительными или повторяющимися событиями, избежать которые трудно или невозможно (такими, как пытка, рабство, геноцид, длительное насилие в семье, повторное детское сексуальное или физическое насилие)»[249].
Разграничивать термины пришлось, потому что психологическая реакция на повторяющееся угрожающее событие отличается от реакции на нечто опасное, но однократное. Дальше начинаются сложности с определением того, что могло бы быть достаточно травматической чередой событий: например, сопоставимы ли длительная критика или неглект (систематическое игнорирование физических или эмоциональных нужд ребенка) по разрушительности с пытками и геноцидом? Это дискуссионный вопрос – интуитивно пытки воспринимаются как гораздо более жесткое воздействие, но при этом есть достаточно много свидетельств того, что пережитое в детстве чисто эмоциональное насилие без физического воздействия все равно способствует появлению серьезных психологических проблем (см. главу о пограничном расстройстве). Для ситуаций хронического эмоционального насилия также используется термин «травма развития», который во многом пересекается с КПТСР. И, видимо, в ближайшие годы психиатрам предстоит выработать более четкие критерии для дифференциальной диагностики.
Люди, страдающие комплексным посттравматическим стрессовым расстройством, борются не только с классическими симптомами ПТСР, но и с чувством вины, стыда и собственной неполноценности, недоверием к миру, сложностями в эмоциональной саморегуляции, диссоциацией (ощущение глубокой отстраненности, как будто все происходит с кем-то другим), суицидальными мыслями и позывами к селф-харму.
Лечение
Тревожные и депрессивные расстройства часто неотличимы друг от друга – не так-то просто понять: то ли человек находится в мрачном настроении из-за постоянного страха, то ли тревожится из-за того, что у него плохое настроение. Более того, эти две болезни коморбидны (часто встречаются вместе): до половины всех больных депрессией или тревожным расстройством имеют симптомы и того и другого[250]. Некоторые ученые полагают, что депрессия и тревожные расстройства вызваны одними и теми же нарушениями в организме, но условия окружающей среды влияют на форму, в которой протекает болезнь[251]. Другими словами, депрессия и тревожные расстройства – это разные интерфейсы одного и того же сбоя в голове.
Соответственно, и рекомендации по лечению во многом идентичны[252]. Так, и тревожные, и депрессивные пациенты одинаково хорошо реагируют на препараты «первой линии» –
