не стирает, а другие загоны у нее. Перед контрольной гладит парту по девять раз. И постоянно следит, не уронила ли чего-нибудь. Можно я ее в гости позову?»
Хорошо, что сын нашел подругу. Тамара подумала, согласится ли Лена переодеться в выданную ей чистую одежду на время визита. Просто на всякий случай.
То, что происходит с человеком, больным ОКР, можно сравнить с заевшей пластинкой, которая все крутится и крутится в голове: представьте, что у вас возникают одни и те же мысли, от которых невозможно избавиться. Хуже того, мысли эти – тревожные и неприятные: например, о том, что вы можете причинить боль себе или кому-то другому, или о том, что вокруг опасные микробы и вы рискуете заразиться страшной болезнью, или о том, что вы не выключили газ, уходя из дома. Эти думы могут возникать в сознании в форме как отдельных слов, так и целых фраз.
Чтобы как-то справиться с такой одержимостью (обсессией), больной начинает регулярно повторять одни и те же ритуалы, которые помогают ему успокоиться и, как он верит, способны предотвратить опасность. Этот симптом называется «компульсия». На какое-то время после совершения компульсивного действия человек чувствует себя лучше. Ритуал может быть связан с перепроверкой («Закрыл ли я за собой дверь?»); стремлением к поддержанию симметрии и порядка («Тапочки должны стоять строго перпендикулярно дивану»); заботой о чистоте («Я не мыл руки целый час – наверняка на них полно вредных бактерий. Пойду снова помою»); произнесением определенных фраз (самый яркий пример – строки из стихотворения поэта Нила Хилборна, страдающего ОКР: «Я пригласил ее на свидание шесть раз за 30 секунд. Она сказала "да" после третьего [приглашения], но ни одно из них не звучало правильно, так что мне нужно было продолжать… Когда мы стали жить вместе, она сказала, что чувствует себя в безопасности, так как никто никогда не сможет нас ограбить, потому что я точно закрыл дверь – 18 раз»)[262] и другими действиями. Большинство больных страдают и от навязчивых идей, и от компульсий одновременно, но бывают случаи, когда люди переживают только одно или другое.
Больной с обсессивно-компульсивным расстройством прекрасно понимает, что его мысли нелогичны и абсурдны. Ему надоедает по пять раз перепроверять, закрыта ли дверь, или считать все красные машины по пути на работу, но для него это единственный способ избавиться от навязчивой идеи, иначе замучает тревога. Любовь к ритуалам, строгому порядку и составлению списков может быть и у здорового человека, если она не связана с неприятными ощущениями. Здесь, как и в случае со многими психическими заболеваниями, степень дискомфорта является важным показателем для диагностики. Так, в DSM – V предлагается устанавливать наличие ОКР, только если навязчивые компульсии отнимают более одного часа в день.
Как понять, что у меня ОКР?
Вот диагностические критерии расстройства (напоминаем, что лучше не заниматься самодиагностикой, а обратиться к специалисту)[263]:
● Наличие навязчивых мыслей и/или навязчивых действий на протяжении большинства дней в течение минимум двух недель.
● Навязчивые мысли и действия имеют следующие общие признаки: воспринимаются больным как его собственные мысли/действия; повторяются в течение длительного времени и воспринимаются как неприятные; по меньшей мере одна навязчивая мысль или навязчивое действие воспринимается как бессмысленное и преувеличенное, человек пытается сопротивляться.
● Эти мысли и/или действия приносят дискомфорт и/или ограничивают продуктивность из-за неоправданных затрат времени и сил.
● Эти явления не вызваны другими диагнозами, такими как шизофрения или аффективное расстройство.
Традиционно большинство психиатров относили обсессивно-компульсивное расстройство к группе тревожных расстройств. Но в американском DSM – V ОКР убрали из рубрики, посвященной тревожным расстройствам, и включили в отдельный раздел – «Обсессивно-компульсивное и родственные расстройства». Туда же вошли дисморфофобия (расстройство, при котором человек неоправданно сильно обеспокоен несоответствием отдельных частей своего тела общепринятым критериям красоты), трихотиломания и невротическая экскориация (повторяющееся выдергивание волос и расковыривание кожи соответственно) и другие расстройства, связанные с навязчивыми мыслями и повторяющимся поведением. На момент написания первой версии нашей книги в России использовался классификатор МКБ-10, в котором ОКР все еще оставалось на своем традиционном месте. Но в МКБ-11 обсессивно-компульсивное расстройство тоже убрали из группы тревожных, так что на этот раз мы решили посвятить ему отдельную главу.
Начнем с самого главного вопроса: почему ОКР все-таки не тревожное расстройство? Изначально его в эту категорию включали потому, что тревога – частая эмоция, связанная с навязчивыми идеями. Но не единственная – пациенты также рассказывают о чувстве стыда, отвращения, беспокойства и «неправильности» происходящего. Кроме того, тревога не запускает механизм навязчивых мыслей, а скорее оказывается вторичным явлением. Логика расстройства в большей степени вертится вокруг гипертрофированной потребности человека в контроле. И об этом мы сейчас расскажем подробнее.
Как это устроено
Обсессии
Все начинается с так называемых вторгающихся навязчивых мыслей или образов, которые появляются в голове человека независимо от его желания. Например, вы на секунду подумали о том, каково это было бы – придушить соседа или что ваши близкие могут попасть в автокатастрофу. Чаще всего такие мысли либо в каком-то смысле противозаконны (противоречат нашей этике или ценностям – например, вы пацифист и вдруг представляете, как расстреливаете толпу из пулемета), либо они посвящены какой-то достаточно реалистичной, но маловероятной угрозе (скажем, вы гипотетически можете упасть с крыши, но, скорее всего, этого с вами не случится), либо они просто странные («Почему я должен верить, что сегодня четверг, ведь дни недели – это чисто умозрительная конструкция?»).
Такие мысли бывают у всех людей и не являются признаком психического нездоровья. Во-первых, наша психика состоит из разных функциональных модулей, и некоторые из них достались нам в наследство еще от пещерных предков, у которых были менее продвинутые представления об этике. Во-вторых, наш мозг эволюционно заточен на то, чтобы ради выживания проигрывать в голове разные варианты событий, даже дикие и фантастические. Так что нет никакой проблемы в появлении подобных мыслей. Проблема начинается с их интерпретации.
Обсессивно-компульсивному расстройству в наибольшей степени подвержены люди, склонные к ощущению гиперответственности за все происходящее с ними и вокруг[264],[265]. Мы привыкли считать, что чувствовать ответственность – хорошо по умолчанию, но с точки зрения психического здоровья правильно брать ответственность за те явления и ситуации, на которые вы реально можете повлиять, и не брать за те, что вы технически не можете контролировать. Потому что во втором случае вы тратите очень много нервной энергии без какого-либо реального выхода, а эта энергия могла бы пригодиться где-то еще. Например, не имеет смысла брать полную ответственность за результат, который зависит не
