Читаем без скачивания Большой справочник анализов - Андрей Анатольевич Пенделя

сока исследуют соляную кислоту, что можно делать с помощью титрования , а также внутрижелудочной рН ‑метрии . Внутрижелудочная рН ‑метрия производится с помощью рН ‑зонда. Желательно пользоваться двухканальным рН ‑зондом, дающим возможность измерять рН непосредственно у стенки желудка, то есть определять первичную кислотность в области дна желудка, где секрет имеет кислую реакцию, и в области привратника, где его железы выделяют щелочной секрет, который в норме способен нейтрализовать кислоту. Одновременная регистрация величины рН в указанных отделах желудка позволяет изучить кислотовыделительную функцию и ощелачивающую способность желудочного сока. Зонд, применяемый для рН ‑метрии, имеет толщину 5 мм, длину около 1,5 мм, покрыт мягким гладким пластмассовым чехлом. На конце зонда имеется металлическая олива, в которую вмонтированы электроды (сурьмяный и каломельный). Вводят рН ‑зонд натощак, примерно на 0,7 м, при этом один электрод располагается в теле желудка, а другой – в привратниковой пещере. Желательно вводить зонд под рентгенологическим контролем. В норме натощак рН в теле желудка 5,0–6,0, в привратниковой пещере – 7,0, что указывает на физиологический покой секреции желудка.

Возможны следующие показания величин рН базальной секреции тела желудка: 0,8–1,5 – гиперацидность (кислый или раздраженный желудок); 1,6–2,0 – нормацидность; 2,1–5,9 – гипоацидность; 6,0 и выше – ахлоргидрия.

Установление низкого рН еще не дает полной информации о силе кислотообразующей функции желудка. Для дифференциации низких показателей базальной секреции (гиперацидность, нормацидность) используются не стимуляторы, а суперпрессоры желудочной секреции. В этих случаях применяется атропиновый тест.

По степени увеличения рН различают следующие реакции на атропиновый тест: рН свыше 2,0 – сильная; 1,0–2,0 – средняя; 0,5–1,0 – слабая; менее 0,5 –незначительная; отсутствие изменений – отрицательная.

Если разница усредненных показателей базального и последовательного рН составляет 0,6, атропиновый тест считается слабоположительным, если 0,02 – отрицательным; при разнице рН более 0,6 – положительным.

По ощелачивающей способности секрета желудка в области привратниковой пещеры различают:

1) компенсированное кислотообразование, когда рН антрального отдела превышает рН тела желудка и близок к нейтральному;

2) декомпенсированное кислотообразование с незначительной разницей между рН антрального отдела (нейтрализующей области) и тела желудка (кислотообразующей области);

3) частично компенсированное кислотообразование с разницей между рН антрального отдела и тела желудка 1,0–1,5.

Определение молочной кислоты. Помимо соляной кислоты в содержимом желудка могут находиться другие кислоты, из которых наибольший клинический интерес представляет молочная. Она появляется в результате нарушения обмена веществ при поражении злокачественными опухолями желудка, а также при застойных процессах в желудке, в случае отсутствия свободной соляной кислоты и наличия палочек молочнокислого брожения.

Определение активности пепсина. Основывается на косвенных методах изучения переваривающей способности желудочного содержимого. Предложено несколько методик, которые отличаются друг от друга использованием различных субстратов для переваривания и временем контакта с ферментом. С целью определения суммарной протеолитической активности можно брать нативный желудочный сок или желудочный сок с буфером, обеспечивающим оптимальное действие пепсина. В норме содержание пепсина в желудочном содержимом после капустного пробного завтрака составляет 0,2–0,45 г/л.

Отмечается взаимосвязь между продукцией соляной кислоты и содержанием пепсина. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки эти показатели высокие, при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью – сниженные, однако при ахилии отсутствия пепсина не наблюдается.

Определение внутреннего фактора . Внутренний фактор является компонентом слизи желудка.

Концентрация внутреннего фактора в норме натощак составляет 0–0,2 г/л, после пробного завтрака у здоровых людей – 0,2–0,5 г/л.

Значительно повышается концентрация внутреннего фактора при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что особенно выражено в межпищеварительном периоде.

Снижение количества внутреннего фактора наблюдается при хроническом гастрите и указывает на атрофию желез желудка.

Выраженное уменьшение секреции внутреннего фактора свидетельствует о возможности развития В 12‑дефицитной анемии.

Полученные данные при исследовании внутреннего фактора не имеют самостоятельного значения, они лишь дополняют результаты исследования кислотообразующей функции желудка.

Исследование содержания белков. О выделительной функции желудка можно судить по содержанию белков. При некоторых заболеваниях желудка в его содержимом значительно увеличивается количество белков. В норме оно составляет от 0,06–0,1 до 2,8 г/л.

Для изучения белкового состава желудочного сока используется метод электрофореза . Применение электрофореза позволяет выделить 8–10 фракций крупномолекулярных соединений желудочного сока.

Различают два основных патологических типа электрофореграмм. Первый тип (катодный) характеризуется кривой заостренной и суженной формы. Наблюдается при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью. Для второго (анодного) типа свойственна растянутая денситометрическая кривая. Этот тип кривой встречается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с повышенной секрецией желудка.

Недостатком исследования содержания белков является невозможность разграничения источников этих крупномолекулярных соединений в желудочном соке (лишь часть их продуцируется слизистой оболочкой желудка). Белковый состав желудочного сока во многом зависит от патологических процессов, протекающих в организме.

Выявление дуоденогастрального рефлюкса . Заброс дуоденального содержимого в желудок наблюдается при гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, резекции желудка, ваготомии, применении раздражающих и дренирующих факторов. Дуоденогастральный рефлюкс может сопровождаться болью в области желудка, а в тяжелых случаях – рвотой желчью, похудением, симптомокомплексом гипосекреции желудка. В случаях рефлюкса после резекции желудка к этим симптомам присоединяются снижение секреторной функции, кишечная метаплазия, анемия.

Явным доказательством дуоденогастрального рефлюкса являются окрашенные в желтый цвет рвотные массы или желудочный аспират, а также визуальная констатация рефлюкса при гастроэндоскопии. Определять наличие соляной кислоты в желудочном соке, окрашенном желчными пигментами, нецелесообразно, так как она в той или иной степени нейтрализуется дуоденальным содержимым щелочной реакции. Установить наличие и интенсивность дуоденогастрального рефлюкса позволяет определение желчных кислот в желудочном содержимом с примесью желчи.

В норме в желудочном соке желчные кислоты отсутствуют или выделяются их следы (не выше 0,104 г/л). Более высокие показатели указывают на дуоденогастральный рефлюкс. В зависимости от количества желчных кислот в желудочном содержимом различают три степени дуоденогастрального рефлюкса: I степень – содержание желчных кислот 0,11– 0,25; II степень – 0,25–0,50; III степень – более 0,50 г/л.

При дуоденогастральном рефлюксе дуоденальное содержимое попадает в желудок вместе с ферментами, проявляющими протеолитическую активность при более высоком рН , чем пепсин. Выявление высокой протеолитической активности при рН свыше 3,5 свидетельствует о наличии в желудке дуоденального содержимого.

О наличии дуоденогастрального рефлюкса можно судить и на основании обнаружения в желудочном содержимом билирубина.

Наиболее информативный метод выявления дуоденогастрального рефлюкса – внутрижелудочная рН‑метрия . Выявление на рН ‑грамме «щелочных всплесков» указывает на заброс в желудок дуоденального содержимого.

Термином «секреторная недостаточность желудка» обозначают нарушения функции его желез, которые выражаются в том, что физиологические компоненты желудочного секрета (кислоты, пепсины) не обеспечивают в полной мере (как у здоровых людей) начальную стадию гидролиза белков пищи.

Метод оценки секреторной недостаточности желудка в основном по количеству продуцируемой его железами соляной кислоты имеет ряд существенных недостатков. В частности, нельзя точно указать, какой уровень кислотообразования следует считать признаком секреторной недостаточности, поскольку пределы колебаний секреторной функции желудка у здоровых людей весьма значительные. Кроме того, нередки случаи, когда значительные сдвиги секреторной недостаточности желудка клинически ничем не проявляются.

Выявление сниженной кислотности . Для этого рекомендуется определение в желудочном содержимом щелочной фосфатазы . Обнаружение этого фермента при заболеваниях желудка свидетельствует о массивном забросе дуоденального содержимого в желудок и недостаточной функции сфинктера привратника.

Термостабильная фракция щелочной фосфатазы отсутствует у детей и здоровых взрослых. Обнаружение ее у взрослых указывает на кишечную метаплазию слизистой оболочки желудка приобретенного характера.

Микроскопическое исследование . Этому исследованию подлежит желудочное содержимое, полученное натощак и после применения энтеральных и парентеральных методов стимуляции секреции желудка.

При этом обнаруживаются элементы слизистой оболочки желудка (слизь, кровь, эпителиоциты, клочки ткани), элементы пищи при застойных явлениях (зерна крахмала, дрожжевые грибы, липиды, мышечные волокна) и микроорганизмы (сарцины, палочки молочнокислого