Так вот, у самолетов, принадлежащих к одному поколению, "профили катастроф" похожи. Разница между "советскими" и "американскими" моделями намного меньше, чем между "удачными" конструкциями и "неудачными", а существенное изменение профилей происходит только при смене поколений.
Реплика (ведущий, физик, 45 лет):
— Ты, видимо, имел в виду под "сбоями взаимодействия" аварии, когда действия экипажа сами по себе вполне разумны и все системы самолета работают исправно, но "плюс" на "плюс" совершенно неожиданно дает "минус". Такое было совершенно невозможно в машинах 1950 — начала 1970-х годов, которые "по определению" подчинялись воле пилота. Но с появлением различной автоматики безопасности, призванной уберечь машину от возможных грубых ошибок человека, с удивительным постоянством стали возникать ситуации, которые пилот и автоматическая система оценивали по-разному. В результате часть команд летчика блокировалось автоматикой — с вполне однозначным результатом. Например, автоматика А-320 не распознала касания земли при посадке самолета в Варшавском аэропорту и отказалась выпустить спойлеры и включить реверс двигателя.
Докладчик (математик, 38 лет):
— Именно так. Но главное, что я хочу сказать: многие "системные" факторы, отмеченные Г. Медведевым и другими исследователями, или не имеют отношения к делу, или социально инвариантны.
Опять студенты не поняли… Но молчат, авось спросят в перерыве. Поиск истины и обучение — это разные базовые процессы… В СССР они как-то сливались в один. Технология утрачена…
Докладчик (математик, 38 лет):
— Например, Г. Медведев постоянно указывает на практику замалчивания "атомных аварий", действительно существовавшую в Советском Союзе, как на одну из основных причин Чернобыльской катастрофы. Но это вовсе не так! "Дочернобыльские" аварии имели принципиально другой характер, их профиль совершенно отличался от "чернобыльского". Поэтому самая полная информация о всех предшествующих авариях на всех советских и зарубежных АЭС ничем не помогла бы Акимову и Топтунову в ночь на 26 апреля 1986 года. Как опыт "Титаника", отрефлектированный всеми возможными способами, вплоть до судебных решений, картин и кинолент, ничем не помог ни "Копенгагену", ни "Хансу Хедтофту"… Как опыт "Челленджера" оказался бесполезным для "Колумбии".
Другой вопрос, что при политике гласности респираторы и дозиметры были бы в наличии. Не совсем уверен, однако, что их наличие оказало бы на развитие катастрофы положительное влияние. В самом деле, не знаю, смогли бы пожарники, турбинисты, операторы осмысленно действовать в ту страшную ночь, если бы точно знали уровень радиации. Они, конечно, догадывались, что излучение "зашкаливает", но догадываться — это одно, а точно знать, что полученная тобой доза смертельна, совершенно другое.
Высокое информационное сопротивление советской пирамиды власти сыграло значительную роль в усугублении последствий катастрофы и, в частности, вызвало задержку эвакуации и переоблучение населения, но, во-первых, этот фактор компенсировался высокой организованностью процедуры эвакуации. И во-вторых, информационное сопротивление американской управляющей системы оказалось приблизительно таким же в Нью-Йорке 11 сентября 2001 года или в Нью-Орлеане летом 2005 года. Кризис управления, коллеги, характеризует современный этап развития индустриальной цивилизации и равным образом проявляется для всех ведущих промышленных стран.
А знаком вам "закон Паркинсона", согласно которому всякий элемент административной системы стремится достигнуть уровня своей некомпетентности? Он, конечно, во всей красе проявился в Чернобыльской аварии, но этот закон также имеет всеобщий характер для индустриального общества, и придавать судьбоносность его проявлениям бессмысленно.
"Я гнал сюда их! Боже, я не знал!
Что делать тут? Они всегда не знают".
Я ранжировал факторы, приведшие к разрушению 4-го энергоблока ЧАЭС и пришел к простым и очевидным выводам. Сейчас я их выведу на экран вместе с графиками.
Читаем с экрана
1. Ведущую роль в Чернобыльской катастрофе сыграл человеческий фактор, и в этом отношении она имеет индустриальный характер и может быть поставлена в один ряд со всеми знаменитыми промышленными катастрофами (Бхопал, Техас-Сити, "Челленджер", "Колумбия" и т. п. вплоть до того же "Титаника").
2. Социальные и природные факторы не сыграли заметной роли в самой катастрофе и практически не отразились на ее последствиях.
3. Постиндустриальная составляющая Чернобыльской катастрофы проявилась двояко: в наличии социосистемной (сюжетной) составляющей в укрупненном профиле и в наличии составляющей "намеренное немотивированное создание операторами аварийной ситуации" в ранжировании "человеческого фактора".
Молодежь с удовольствием рассматривает графики. Задает вопросы оратору. Господи, как для них важно увидеть цифирки записанными. Физики 50-х все понимали на пальцах. На представительной конференции физико, в проводимой Санкт-Петербургским ГОИ раз в год, пожилые люди сидят в ресторанах, и на салфетках, а то и руками в воздухе рисуют законы, по которым работает Вселенная. Организаторы смущаются. Подсовывают им электронные планшетки. Физики улыбаются… они унесут это умение с собой, мы не успеем за ними записать…
Укрупненный профиль Чернобыльской катастрофы 26.04.1986Профиль Чернобыльской катастрофы 26 апреля 1986 годаЗдесь:
1. Некомпетентность, низкий уровень подготовки персонала.
2. Ошибки взаимодействия человека и сложных технических систем, которыми являются ЯР и ЯЭУ.
3. Случайные (стохастические) ошибки и сбои.
4. Ошибки, допущенные персоналом в критической ситуации;
5. Саботаж.
6. Террористический акт.
7. Намеренное немотивированное создание аварийной ситуации.
8. Недостаточное знание физики работы реактора данного типа.
9. Неудачная конструкция (реактора, системы охлаждения, системы контроля и т. п.).
10. Производственные дефекты в реакторе или обслуживающих его работу системах.
11. Разрушение трубопроводов.
12. Разрушение движущихся деталей (циркуляционные насосы и т. п.).
13. Сбои аварийных систем обеспечения безопасности.
14. Ошибки в программном обеспечении.
15. Случайные факторы, предвидеть которые невозможно.
16. Землетрясения, вулканические извержения, смерчи, ураганы, наводнения и другие стихийные бедствия.
17. Гражданские беспорядки.
18. Та или иная форма "луддизма", например, "экологический луддизм".
19. Военные действия, в том числе — партизанские и террористические действия.
20. Правовой саботаж — нахождение формальных юридических аргументов, препятствующих деятельности ЯЭУ.
21. Экономический саботаж, недобросовестная конкуренция.
22. Экологический саботаж.
23. Саботаж со стороны "гражданского общества".
24. "Сценарные сбои" — катастрофы, вызванные неосознанным повторением определенных паттернов поведения.
На экране после графиков — цитаты из выступления физика Р. В. Арутюняна, он из Курчатовника и со 2 мая — на Чернобыльской АЭС, какой-то дурак брал интервью и не спросил регалий. Эх… нет уважения к прошлому — и к Будущему не бывать!
Регалии всех наших виртуальных гостей мы узнали к 15-му семинару.
Вопрос на экране:
— А вообще в атомной индустрии, какова роль системы, какова роль человеческого фактора?
Р. В. Арутюнян:
— Ну, вот исторически весь опыт аварий говорит, что человек — это колоссальный процент в случившихся авариях. Поэтому здесь, скорее, можно говорить, насколько техника может предотвратить неудачные действия человека в аварийной ситуации. То есть человеческий фактор имеет колоссальное значение. Но на это есть и ответ. Значит, технику надо делать такой, чтобы предельно минимизировать этот фактор. Это и делается, и у нас, и у них, вообще, это логично… вот в тех же Штатах, как это ни смешно, у них авария на Тримайл Айленд зашла так далеко, потому что во время предыдущего ремонта повесили табличку о том, что сигнализация не работает, и что насос питания воды включен или не включен, тоже была повешена табличка. И персонал за какое-то количество времени, я уже не помню, сколько там было, он просто глазами привык, что табличка есть и все. Никто не обращал внимания, работает ли насос дополнительного питания воды или нет… Что в чернобыльской ситуации персонал себя вел абсолютно неправильно, это не обсуждается, ну и техника в момент, когда защита была сброшена, подкачала… Аварийная защита, реактор не остановился. Значит, и техника была… Это, конечно, тоже пробел конструкции и т. д. Хотя конструкторы, когда весь этот "разбор полетов" шел, они все-таки на своем стояли, что, если вы конструктивно запретили сделать раз, два, три, то требовать от нас после того, как все нарушили, чтобы оно работало, это за пределами… Если водитель разворачивается и на столб едет, ну разве можно требовать, чтобы автомобиль реагировал…То есть здесь уже начинаются общие вещи. Здесь нужно в струе идти, причем — в мировой. Есть мировой опыт безопасности технологии, он должен быть максимально использован…
