отчасти были готовы, ведь абсолютное совпадение по антигенному составу практически невозможно. Вероятность такого подбора составляет до 500 000 на 1, нужна глобальная «планетная» база данных вероятных доноров с учетом их абсолютного здоровья. А значит, врачам по жизненным показаниям приходилось идти на риск «отторжения». Готовились к тому, что реципиенту придется всю жизнь принимать лекарства, подавляющие иммунную реакцию на гистологическую несовместимость. Вынужденная жертва. Осознанный, но оправданный риск.
Реакция, синдром «трансплантат против хозяина» (РТПХ, СТПХ, aGVH-D[84]) может также наблюдаться при трансфузии крови и ее компонентов, трансплантации сóлидных[85] органов и трансплацентарном переливании.
В 1966 году Биллингемом были сформированы следующие условия для развития этого синдрома:
• трансплантат должен содержать иммунокомпетентные клетки;
• антигены реципиента должны быть признаны чужеродными для донора из-за несоответствия по аллоантигенам;
• реципиент не способен к иммунному ответу против клеток трансплантата.
Посттрансфузионная РТПХ является редким осложнением переливания крови и более чем в 90 % случаях приводит к полиорганной недостаточности и смерти.
Она возникает как результат проникновения иммунокомпетентных лимфоцитов донора при переливании крови и ее компонентов реципиенту, который находится в состоянии иммуносупрессии и/или не способен к иммунному ответу из-за соответствия по HLA антигенам с донором, что позволяет донорским лимфоцитам избежать иммунного ответа и затем начать уничтожать клетки реципиента из-за иммунологических различий. Точная частота ПТ(посттрансфузионной) – РТПХ неизвестна, так как этот диагноз зачастую упускается из-за схожей клинической картины с вирусной инфекцией или реакцией на проводимую терапию.
Первое сообщение о ПТ-РПТХ поступило в 1955 году: стало известно о 12 пациентах, у которых развились кожная сыпь и повышение температуры в период между 6-м и 13-м днями после операции.
Тогда реакция была названа послеоперационной эритродермой (ПОЭ). Шесть из этих пациентов умерли, а остальные шесть выжили после терапии антибиотиками и гормональными стероидами, подавившими активность иммунитета. Хотя автор той статьи не проводил анализа трансфузионного анамнеза каждого пациента, он отметил, что переливание было проведено до и после операции свежей цельной кровью.
В то время переливание каждому пациенту неконсервированной цельной крови было обычной практикой среди хирургов. Это наблюдение и более поздние клинические случаи привели к выводу (Aoki с соавт.), что ПОЭ и ПТ-РТПХ являются одним и тем же заболеванием.
Факторы риска развития ПТ-РТПХ полностью не определены, но чаще данное осложнение наблюдается при трансфузии лицам с врожденным или приобретенным иммунодефицитом от кровных родственников, среди популяций с относительно гомогенными фенотипами HLA (например, в Японии), при внутриутробных переливаниях.
Любой незамороженный гемокомпонент, содержащий жизнеспособные лимфоциты, может потенциально вызвать ПТ-РТПХ (даже свежая плазма). При использовании замороженных компонентов крови ПТ-РТПХ возникает гораздо реже, предположительно из-за снижения жизнеспособности лимфоцитов в холодильном хранилище.
Итак, у пациентов, перенесших прямое переливание и вливания цельной нефильтрованной крови, спустя несколько недель обнаружились странные симптомы, напоминающие по всем признакам синдром «трансплантат против хозяина», широкий комплекс аутоиммунных поражений самых разных систем.
Эти явления обнаружились давно, но объяснение им сумели найти только к концу ХХ века, когда и пересмотрели правила переливания крови. Однако инертность в сознании медиков сохраняла прежние взгляды довольно долго, мне приходилось сталкиваться с откровенно «вампирским» мнением в профессорской среде, что если тяжелому больному с полиорганной недостаточностью и некритической анемией на этом фоне перелить «теплой свеженькой кровцы от подходящего донора, и побольше!», то он непременно пойдет на поправку.
Так, лично я спорил с коллегой – хирургом, который был убежден, что при скверном зарастании послеоперационной раны помочь может только вливание свежей «теплой» цельной донорской крови. И никакими аргументами переубедить его не удавалось.
Преодолеть авторитет профессора сложно простому ординатору, спасти ситуацию может только административный ресурс (распоряжение руководства клиники о прекращении обсуждения этой темы) и пакет приказов от министерства здравоохранения или руководство ВОЗ с аргументами против переливания цельной и «тепленькой» крови.
В борьбе трансфузиолога с хирургами иногда помогает руководство клиники, а также методички и принятые в государстве законы. Нарушение этих правил или отклонение от них может повлечь судебную ответственность для проведшего процедуру врача, и потому пакет документов в руках трансфузиолога является неоспоримым аргументом.
Любой элемент творческого подхода врача в таких условиях расценивается как эксперимент, а это требует особых юридических документов и информированности пациента и родственников, что врач действует не по стандарту, а ищет наиболее эффективный способ лечения и готов нести ответственность за неудачу. Сам больной и его родственники должны быть согласны с врачом эту ответственность разделить.
Для врача есть два пути: следовать разработанным стандартам и быть защищенным законом либо очень много читать научной литературы, готовить на основании передовых научных разработок собственные программы лечения, утверждать их у руководства и непременно согласовывать с пациентом, желательно в присутствии юриста.
Клиническая картина СТПХ
Клинические картины после трансфузий цельной крови без фильтрации лейкоцитов и пересадки костного мозга имеют много общего, хоть и отличаются скоростью патологических проявлений и развития характерных клинических симптомов.
Поражение организма при СТПХ носит мультисистемный (проявляющийся поражением многих систем) характер.
Органы-мишени: кожа, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), печень и костный мозг – это минимум объектов. Могут подключаться все системы, почки, нервная ткань.
Донорские лейкоциты, а именно лимфоциты, как диверсанты в мирных странах, где нет никаких силовых структур, чувствуют себя абсолютно безнаказанными. Они подрывают все, что было построено, «переставляют дорожные указатели, затыкают канализацию и отрывают каблуки у левых ботинок», а также ломают все, что строится в виде текущего ремонта, оставляя после себя поле, покрытое мертвыми телами погибших клеток.
А вместо стервятников на поле боя слетаются собственные макрофаги, которые убирают, поедают мертвые клетки собственного организма, даже не задумываясь, откуда столько трупов.
Первыми признаками болезни, как правило, являются фебрильная температура более 38 °C (у 67,5 % пациентов) и сыпь на кожных покровах (у 80,2 % больных).
Средний интервал между трансфузией цельной крови и началом фебрильной лихорадки составляет 4–10 суток. У детей интервал от трансфузии до появления температуры в среднем равен 28 суткам.
Клиника повреждения кожи варьирует от сыпи в виде покраснений и кровянистых бугорков до крупных пузырей, наполненных кровянистым содержимым. Немного похоже на геморрагический синдром при менингококцемии.
Элементы сыпи могут сливаться и поражать обширные участки кожи. Чаще сыпь появляется на туловище, затем распространяется на конечности, ладонные и подошвенные поверхности.
Несмотря на яркость проявления СТПХ со стороны кожи, ЖКТ и печени, основным органом-мишенью для лимфоцитов донора становится костный мозг реципиента. Именно осложнения, связанные с панцитопенией, являются наиболее частой причиной смерти пациентов.
Проявления СТПХ со стороны ЖКТ: боли в животе, понос разной степени выраженности (у 43,1 %
