о нем вызывает у меня страх»). Позже страх ожидания сконденсировался, как нам уже известно, вокруг ананкастических навязчивых мыслей. Это все, что касается конституциональных, диспозициональных и кондициональных моментов, или сомато- и психогенеза.
Кроме того, выяснилось, что пациентка пребывает в экзистенциальном вакууме: «Я ощущаю духовную пустоту, мне все кажется бессмысленным, больше всего мне всегда помогала забота о ком-то, но теперь я одна; мне бы снова хотелось обрести смысл жизни!» Мотивация, которая привела пациентку к нам, заключалась не в ее экзистенциальной фрустрации, но эффект терапии наступил только тогда, когда ей был указан путь к заполнению экзистенциального вакуума и к устранению невротических наслоений.
Ввиду широкого спектра возможных показаний и сочетаемости экзистенциально-аналитической логотерапии становится понятна решительность слов Арнольда: «Всякая терапия должна быть в какой-то степени логотерапией, пусть и в усеченном виде».
Глава 5. Парадоксальная интенция и дерефлексия
5.1. ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ИНТЕНЦИЯ
5.1.1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ МЕТОД
В своем предисловии к книге о логотерапии Оллпорт называет логотерапию одним из направлений, которые в США классифицируются как экзистенциальная психиатрия. Роберт Лесли, однако, утверждает, что логотерапия именно в этом отношении занимает «заслуживающее внимания исключительное положение», поскольку она, в отличие от других экзистенциальных психиатрических направлений, смогла породить реальный метод. Аналогичные представления мы находим в работах Дональда Твиди, Аарона Унгерсма, Годфрида Качановски и Крамбо. Речь идет о парадоксальной интенции, как она была описана в моей работе 1939 года «О медикаментозной поддержке психотерапии при неврозах»[205].
Далее я хочу представить парадоксальную интенцию. Но мы будем действовать не с помощью индукции, то есть исходя из терапии неврозов, а дедуктивном способом, то есть выведем парадоксальную интенцию из теории неврозов.
С этой целью мы возвращаемся к неврозу страха. Мы постоянно наблюдаем, что страх у пациентов, страдающих неврозом страха, усиливается до страха перед страхом, который мотивируется коллапсофобией – инфарктофобией или инсультофобией, в зависимости от того, чего пациент боится. Из опасения перед страхом пациент подается от него в бегство; проще говоря, он убегает от страха и парадоксальным образом остается на том же месте, потому как мы имеем дело с первой из описанных нами типичных реакций – агорафобной реакцией.
По-иному обстоит дело с неврозом навязчивости: пациент боится навязчивости. При этом его страх мотивирован опасением, что то, от чего он страдает, может выйти из своих рамок, быть предвестником или даже признаком душевной болезни (психотофобия), что он сам может что-то натворить (криминофобия), причинить зло себе (суицидофобия) и другим (гомицидофобия). В то время как тревожный невротик спасается бегством от страха, невротик с навязчивостью вступает в борьбу с ней. Реакция пациента заключается в том, что он борется против навязчивых мыслей, атакует и штурмует их, в отличие от тревожного невротика, который бежит от приступов страха. Речь идет об особом типе навязчиво-невротической реакции на психопатический ананказм, причем реакция, характерная для навязчивого невроза, потенцирует ананкастическую психопатию и превращает ее в реактивный невроз навязчивости.
По-другому обстоит дело и с сексуальным неврозом. Борьба за удовольствие – это характерная черта типичной сексуально-невротической реакции. Человек с сексуальным неврозом преследует удовольствие, и именно потому оно от него ускользает. Он охотится за удовольствием, но удовольствие – это эффект, который нельзя «подкараулить», удовольствие должно оставаться побочным эффектом, который нельзя получить, вознамерившись. Охота за счастьем отпугивает счастье, борьба за него гонит его прочь. К форсированной интенции сексуального удовольствия присоединяется форсированная рефлексия сексуального акта, но чрезмерное внимание не менее патогенно, чем чрезмерное намерение.
На примере страха ожидания становится ясно, что боязнь осуществляет то, на что она направлена. По такой же логике форсированное желание делает невозможным то, на что оно направлено. Логотерапия использует это в той мере, в которой старается побудить пациента парадоксальным образом желать или предпринять то, чего он так боится.
Как при тревожно-невротической боязни страха, так и при навязчиво-невротической боязни навязчивости мы имеем дело с боязнью чего-то ненормального, в то время как форсированная интенция мужской потенции и женского оргазма, которую мы встречаем в случаях сексуального невроза, не является боязнью чего-то ненормального, а представляет собой форсированное желание чего-то нормального. Что же произойдет, если мы свяжем желание с чем-то ненормальным и таким образом перечеркнем его планы (рис. 16)?
Рис. 16
Что было бы, если бы мы побудили и подвели пациента с фобией к тому, чтобы он попробовал захотеть именно того, чего он боится (пусть даже это удастся лишь на мгновение)? Предположим, что я страдаю расстройством потенции и подчеркнуто хочу соития, то есть испытываю форсированную интенцию, и как раз поэтому делаю его невозможным. Что, если я, страдая агорафобией, так же подчеркнуто захотел бы потерять сознание? Когда нашим пациентам с фобией удается парадоксальным образом направить свою интенцию на то, чего они боятся, эта психотерапевтическая мера оказывает на них удивительно благотворное действие. В тот момент, когда пациент становится способным подменять страх на (парадоксальное) намерение, он как бы лишает свои опасения силы.
Все это можно объяснить на конкретном примере. Обратимся снова к случаю молодого коллеги, страдавшего тяжелой гидрофобией.
Изначально пациент вегетативно лабилен. Однажды он протянул своему начальнику руку и при этом заметил, что сильно вспотел. В следующей аналогичной ситуации он уже со страхом ожидал потливости, и страх ожидания ее активировал. Мы посоветовали нашему гидрофобному коллеге при случае (при тревожном ожидании потливости) почти что вознамериться хорошенько попотеть перед тем, с кем он встретится. «До сегодняшнего дня из меня вылился 1 литр пота, – так он говорил себе (как впоследствии нам признавался), – а теперь это будет 10 литров!» И каков результат? После четырех лет фобии с помощью рекомендованного нами способа он смог полностью освободиться от нее за одну неделю (после единственного сеанса).
Такие результаты терапии доказывают не в последнюю очередь то, что так называемая краткосрочная терапия в итоге может быть эффективной даже тогда, когда она не претендует на то, чтобы быть глубинной психологией. Из этого не следует, что она должна быть психологией поверхностной. Впрочем, противоположностью глубинной психологии является вовсе не поверхностная, а вершинная психология[206]. Что касается утверждения, будто речь при всем этом идет о симптоматической терапии, сошлемся на слова Шульца: «Часто выражаемое опасение, будто за устранением симптома в таких случаях обязательно должно следовать образование замещающего симптома или иного расстройства, является абсолютно необоснованным обобщающим утверждением».
Пациент должен объективировать невроз и дистанцироваться от него. Пациент должен научиться смотреть страху в глаза, даже смеяться ему в лицо. Для насмешливости необходимо мужество. Врач не должен стесняться объяснять пациенту, даже в шутливой форме, то, что пациент должен говорить сам себе. Ничто не дает пациенту дистанцироваться от самого себя так, как это делает юмор. Юмор заслуживает того, чтобы называться экзистенциалом, подобно заботе (М. Хайдеггер) и любви (Л. Бинсвангер).
5.1.2. СЛУЧАИ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
Как же выглядит применение парадоксальной интенции на практике?
Однажды к нам обратился молодой хирург. Каждый раз, когда начальник его клиники заходил в операционный зал, он боялся задрожать во время операции; позже достаточно было одного этого опасения, чтобы действительно заставить его дрожать; в итоге ему удавалось подавить эту фобию тремора или вызываемый ей тремор, напиваясь перед операциями. Этот случай вызвал терапевтическую цепную реакцию. Спустя несколько недель после того, как я рассказал об этой истории болезни и моем методе его лечения на клинической лекции, я получил письмо от одной слушательницы, студентки, изучающей медицину. Она писала следующее: она также страдала фобией тремора, которая наступала каждый раз, когда профессор анатомии входил в секционную. Молодая коллега действительно начинала дрожать. После того как услышала на моей лекции про случай молодого хирурга, она решила самостоятельно применить ту же терапию на себе. «Я как следует покажу ему, как надо дрожать! Пусть посмотрит, как хорошо я умею это делать!» После этого – как она мне
