Нетрудно догадаться, что британские больницы переполнены, больные вынуждены ждать очереди на процедуры, а право пациента на выбор не слишком уважают: вы соглашаетесь на любое лечение, которое доктор сочтёт подходящим, либо не получаете никакого. В целом результаты не так уж плохи, но очереди на лечение многие годы остаются предметом яростной критики. В опросе, показавшем, что только 17% американцев довольны системой медицинского обслуживания в США, выяснилось, что в Британии таких 25% — лучше, но едва ли это безоговорочная поддержка.
Будь вы британцем, теряющим зрение, вам бы трудности этой системы были известны не понаслышке. Королевский национальный институт слепоты[17] вместе с другими организациями, представляющими интересы людей с ослабленным зрением, ополчились против решения Национального института здоровья и совершенствования клинических методов[18] — учреждения, которое оценивает виды лечения и решает, должна ли Национальная служба здравоохранения их оплачивать. К примеру, NICE одобряет операции на сердце, но не пластические операции на носу.
Страсти разгорелись вокруг нежелания NICE одобрить новый метод лечения под названием «фотодинамическая терапия». Метод заключается в применении препарата «Визудин» (вертепорфин) в сочетании со слабым лазерным облучением, что позволяет разрушить больные ткани под сетчаткой глаза, не повреждая её саму. Если этого не сделать, произойдёт необратимое повреждение центральной части сетчатки — макулы. В результате развивающейся с возрастом дегенерации макулы нарушается центральное зрение, так что больной не различает лиц, не может читать и водить машину. Это основная причина слепоты в Великобритании.
В 2002 году NICE представил доклад, рекомендующий фотодинамическую терапию только в самом крайнем случае, когда поражены оба глаза, причём только для менее поражённого глаза. В результате такого предписания даже получившие лечение пациенты оставались бы слепыми на один глаз, а тем, чьё зрение могло быть улучшено, в лечении было бы и вовсе отказано.
Легко осудить NICE, не разобравшись в их методах и в ситуации, в которой они находятся. Главная проблема Национальной службы здравоохранения в том, что количество денег ограничено, а способов их потратить — безграничное количество. Спрашивать мнение пациентов не годится: они почти ничего не платят, так что будут требовать всего и побольше. Поэтому NICE вынужден разрешать неизбежные дилеммы, определяя, кто и какой вид лечения получит, а кому придётся позаботиться о себе самому. Как в таких условиях решить, на что тратить деньги? А как бы вы поступили на месте NICE?
Задача почти невыполнимая, но надо полагать, что вы, вероятно, сперва выяснили бы стоимость и результат каждого вида лечения, а затем сравнили их между собой. Порой всё просто: метод, предотвращающий повторный инфаркт с вероятностью 20%, лучше метода с вероятностью 10%. Если на вас поднажать, вы могли 6ы пойти ещё дальше и заявить, что первый метод вдвое лучше, и его следует применять, только если он дороже второго менее чем в два раза. Даже это натяжка. Как тогда сравнить лечение, повышающее шансы на то, что больной после дорожной аварии сможет ходить, с лечением, снижающим вероятность наступления слепоты? Невозможно! Но если бы вы были на месте NICE, вам пришлось бы попробовать.
NICE измеряет действенность каждого метода показателем «годы жизни с поправкой на качество», сокращённо QUALY. Лечение, делающее жизнь длиннее на 10 лет, лучше того, что продлевает её на 5 лет. Лечение, гарантирующее 10 лет полноценной жизни, лучше того, что обеспечивает 10 лет жизни в коме. Понятно, что подобные ценностные суждения даются с превеликим трудом. Однако в системе бесплатного медицинского обслуживания по-другому никак.
В качестве примера поговорим о проблемах применения QUALY для оценки эффекта фотодинамической терапии, снижающей вероятность слепоты. Чтобы утвердить фотодинамическую терапию в качестве приоритетного метода лечения, Институту слепоты лучше всего было бы настаивать, что ценность одного года слепой жизни меньше, чем года жизни зрячей. Если бы NICE согласился с таким взглядом, лечение слепоты приобрело бы большую ценность по показателю QUALY, который ставил бы год зрячей жизни много выше года жизни в слепоте.
Но погодите. Строгая логика утверждения «слепым быть плохо» диктует, что раз излечению от слепоты придаётся первостепенное значение, лечение уже ослепших людей от других заболеваний отодвигается на задний план. Если двое людей, один слепой и один зрячий, одновременно окажутся в больнице с сердечным приступом и будет время, чтобы спасти только одного, применение QUALY приведёт к весьма неприятному выводу: выгоднее спасти зрячего, а не слепого.
Сдадим назад: давайте считать, что ценность жизни слепого человека не отличается от ценности жизни зрячего. Так намного комфортнее. К несчастью, в соответствии с методикой QUALY при таком подходе вообще не имеет смысла тратиться не только на фотодинамическую терапию, но даже на очки. Ведь тогда получается, что лечение не улучшает жизнь и тратить деньги на него незачем, особенно когда есть масса других болезней, тот же рак, излечение от которых определённо повышает ценность жизни.
Неудивительно, что Институт слепоты избегает самого упоминания QUALY. Он просто заявляет, что фотодинамическая терапия гарантированно улучшает зрение и, стало быть, должна быть общедоступной. Я Институт слепоты не виню. Но зная проблему, которую пытается решить NICE — как распределить конечные ресурсы между бесконечным числом видов лечения, — позицию NICE, в частности бессердечное указание лечить только один глаз, обрекая другой на слепоту, тоже можно понять.
Бесстрастный анализ QUALY даёт: разница между двумя здоровыми глазами и одним здоровым глазом меньше, чем между одним здоровым глазом и полной слепотой. Шокирующие рекомендации — естественное следствие подобных расчётов. Но бесплатное обслуживание всегда будет востребовано, и трудно представить, как ещё его нормировать.
Лечим здравоохранение точечными методами
Принцип минимальной инвазии (то есть нанесения минимальной травмы) позволяет хирургам оперировать, не делая крупных разрезов, что сводит к минимуму риск осложнений и побочных эффектов. Экономисты часто выступают за такой же подход при решении проблем той или иной государственной политики: разобраться с проблемой адресно, не прибегая к мерам глобального масштаба. Так как же нам вылечить здравоохранение? Рыночное решение на основе частного страхования в США работает плохо, по большей части из-за лимонной проблемы Акерлофа. Результат: дорогое бюрократическое здравоохранение, да и то не для всех.
