задачи на потом и допускает глупые ошибки, потому что не может сфокусироваться на деталях.
2. С акцентом на гиперактивность. Такой человек – из тех, кто все время раскачивается на стуле, болтает ногами или пытается чем-то занять руки. Он излишне активен и неусидчив, ему сложно вести себя спокойно. А еще он нетерпелив и часто перебивает окружающих или отвлекает тех, кто занят делом. Его переизбыток энергии похож на «внутренний моторчик», и ему бывает сложно расслабиться.
3. Смешанный вариант (одновременно присутствуют все симптомы из первой и второй категорий).
Вспомним Оксану – у нее как раз «смешанная» версия. С одной стороны, Оксана забывчива, неорганизованна, плохо концентрируется и быстро устает, а с другой – импульсивна и неусидчива. Но вообще считается, что у женщин чаще встречается «невнимательный» тип расстройства, а у мужчин – гиперактивный (притом что СДВГ чаще диагностируют у мужчин, чем у женщин[291], – пропорция примерно три к одному).
И все-таки мир психических расстройств не черно-белый: между абсолютной «нормальностью» (из главы 1 мы помним, что не так уж просто определить, что это такое) и крайней степенью СДВГ существует множество промежуточных вариантов. Кто-то с трудом получил аттестат, а кто-то успешно окончил университет и пытается сделать карьеру, но до сих пор не может фокусироваться на одной задаче дольше 20 минут. Да и уровень эффективности людей, имеющих одинаковые баллы по шкале СДВГ, часто не совпадает: некоторым удается совладать со своими особенностями и направить их в продуктивное русло (например, овладеть творческой профессией или открыть свой бизнес), а другие так и живут в постоянном раздрае.
В десятой версии Международной классификации болезней, которой пользуются российские и европейские врачи, взрослого СДВГ нет, но в МКБ-11 (она должна в течение трех лет войти в силу в России начиная с января 2022 г.), к счастью, он наконец-то появляется. Симптомы определяются по трем шкалам: невнимательность, гиперактивность и импульсивность. Невнимательность трактуется как отвлекаемость, проблемы с организацией и значительные трудности в поддержании внимания к задачам, которые не обеспечивают высокий уровень стимуляции или частых вознаграждений. Под импульсивностью имеется в виду склонность действовать в ответ на немедленные стимулы, без обдумывания или учета рисков и последствий. Чтобы можно было поставить СДВГ взрослому, у него в прошлом должны быть симптомы невнимательности и/или гиперактивности + импульсивности в возрасте до 12 лет, причем эти симптомы должны создавать для него трудности, несоразмерные возрасту, в разных областях жизни. То есть, если в детстве вы были усидчивым и сосредоточенным ребенком, а лет в 25 начались проблемы с концентрацией, тут дело не в СДВГ, а в чем-то другом – скорее всего, в аффективном расстройстве. Например, по опыту одного из авторов книги, на СДВГ может быть похожа ранняя стадия гипомании при биполярном расстройстве.
С чего все началось: Беспокойный Фил и отчаянные домохозяйки
История исследований синдрома дефицита внимания началась в 1778 г. с изысканий русско-шотландского физиолога Александра Крейтона, в будущем личного врача императора Александра I. Крейтон опубликовал книгу, посвященную происхождению «умственных расстройств». В ней он подчеркивал, что степень концентрации может время от времени меняться и у здоровых людей, но вместе с тем исследователь выделял ненормальные случаи «невозможности с необходимой продолжительностью сосредоточиться на одном предмете»[292]. Возможно, его пациенты страдали и не СДВГ, а другими заболеваниями, вызывающими проблемы с концентрацией. Но его работа – аргумент в пользу того, что синдром дефицита внимания мог развиться у человека еще в конце XVIII в. А значит, он не является современным «изобретением».
В середине XIX столетия немецкий врач Генрих Хоффман имел привычку делать забавные наброски в своем блокноте, чтобы развлечь маленьких пациентов во время осмотра. А потом он решил написать несколько иллюстрированных историй специально для детей. В их числе был рассказ про Беспокойного Фила, поведение которого позволяет заподозрить у него синдром дефицита внимания. Этот герой за обедом не мог усидеть на месте, не слушал, что ему говорят старшие, шумел и раскачивался туда-сюда на стуле (с одной стороны, это действительно можно рассматривать как симптомы, но с другой – кто из маленьких мальчиков не вытворял такого хоть раз?). Другой рассказ был посвящен «Джонни-витающему-в-облаках» – ребенку, который во время прогулок был настолько рассеянным, что мог споткнуться о собаку или, заглядевшись, упасть в реку.
Опять-таки, точных доказательств того, что Хоффман описывал именно случаи СДВГ, нет. Это могли быть и другие расстройства… или просто примеры плохого – с его точки зрения – поведения. Но поскольку эти зарисовки во многом совпадают с сегодняшним представлением о синдроме, можно предположить, что наблюдательный врач случайно подметил характерные признаки заболевания.
В 1937 г. появилось первое лекарство от синдрома дефицита внимания. Открыл его американский врач Чарльз Брэдли – как во многих подобных случаях, совершенно случайно. В те времена еще не существовало магнитно-резонансной и компьютерной томографии, поэтому для исследования мозга приходилось откачивать из черепной полости спинномозговую жидкость. Эта процедура зачастую приводила к сильным головным болям. Предполагалось, что амфетамин сможет увеличить выработку спинномозговой жидкости и уменьшить неприятные ощущения. Параллельно обнаружилось, что дети, получавшие бензедрин (торговое название амфетамина), стали более усидчивыми, у них повысилась успеваемость. Поэтому Брэдли начал прописывать проблемным детям амфетамин. Стимуляторы оказались весьма эффективны, хотя опять-таки в течение еще долгого времени врачи не могли понять механизм их воздействия на организм[293].
В 1944-м химик Леандро Панизон синтезировал неизвестное до этого вещество – метилфенидат. Новый препарат, как это часто бывало с химиками того времени, он протестировал на себе и на своей жене Маргарите. Жена Панизона, страдавшая от пониженного давления, начала принимать лекарство, чтобы взбодриться перед теннисными матчами, – и эффект оказался впечатляющим. Стимулятор получил название «Риталин» – от имени Рита[294]. С 1960-х его начали использовать для лечения детей с гиперактивностью – нынешнего названия расстройства тогда еще не существовало.
Первые методы диагностики СДВГ Американская ассоциация психиатров сформулировала лишь в 1968 г. Начиная с 1970-х как изучение синдрома, так и выработка диагностических критериев сопровождались дискуссиями и даже скандалами – разработчики американского классификатора DSM – IV неоднократно обвинялись в том, что их описания синдрома грешили чрезмерной неопределенностью, что могло способствовать гипердиагностике заболевания у детей и подростков и «подсаживанию» их на лекарства. Нельзя сказать, будто подозрения были совсем беспочвенны: по данным исследования ученых из Массачусетского университета и Университета Тафтса, 56 % психиатров, внесших вклад в создание этой версии справочника, были связаны с фармацевтическими компаниями[295].
Впрочем, в плане гипердиагностики инициатива часто исходила не от врачей, а от родителей: проще было дать непоседливому ребенку лекарство, чем приноравливаться к его особенностям и использовать педагогические методы. Кроме того, матери-домохозяйки часто не могли побороть
