людей. Действительно, такое отношение уменьшает риск стигматизации, повышает самооценку носителей синдрома и учит их справляться со своими особенностями без медикаментов. Нам кажется, что в этих теориях – как и в любом стремлении не вешать на людей ярлыки, а помочь им адаптироваться – много полезного. Однако, протестуя против ярлыка, тут, как и в случае с биполярным расстройством, которое часто связывают с креативным мышлением, можно уйти в другую крайность – объявить потенциальным супергероем каждого человека с заболеванием. Смогут ли все пациенты с СДВГ взять столь высокую планку? Всегда ли отказ от медикаментов позволяет ее преодолеть? Вопрос остается открытым.
Как пережить СДВГ: таблетки для космонавтов, кофеин и балет
Как мы уже не раз говорили, СДВГ – противоречивая болезнь и нет однозначного мнения по поводу ее правильного лечения. За образец возьмем методы, рекомендуемые Всемирной организацией здравоохранения как самым авторитетным международным органом.
Первой линией лечения СДВГ является групповая или когнитивно-поведенческая психотерапия[327]. И та и другая имеют доказанную эффективность[328], [329]. Больным рассказывают о сути их болезни, чем она вызвана, учат понимать свои эмоции и справляться с негативными паттернами поведения. Если психотерапии недостаточно, прибегают к таблеткам. В первую очередь – к тем самым препаратам-стимуляторам, вокруг которых так много споров. Однако положительный эффект от лечения перевешивает потенциальные минусы в виде побочных действий или опасности злоупотребления[330]. В качестве альтернативы стимуляторам могут быть использованы лекарства других видов (подробнее о них расскажем дальше). Эффективность этих лекарств также подтверждена, но, как показали 29 исследований, они работают хуже, чем стимуляторы[331]. Возможно совмещение психо- и фармакотерапии. При этом доказано, что одновременное лечение лекарствами и психотерапией эффективнее, чем только лекарствами[332].
Ни одно из производных амфетамина не одобрено к использованию в России, поэтому их нельзя приобрести даже по рецепту. В нашей стране врачи в качестве первой линии фармакологического лечения вынуждены рекомендовать то, что во всем мире принято использовать во вторую очередь, – антидепрессанты бупропион, имипрамин и нортриптилин, адреномиметик (вещество, действующее подобно адреналину) атомоксетин, имеющий торговое название «Страттера». Атомоксетин – селективный ингибитор обратного захвата норадреналина. Кроме того, в экспериментальных исследованиях обнаружено увеличение под влиянием атомоксетина содержания не только норадреналина, но и дофамина избирательно в префронтальной коре, так как в этой области дофамин связывается с тем же транспортным белком, что и норадреналин. Поскольку префронтальная кора играет ведущую роль в обеспечении исполнительных функций мозга, а также внимания и памяти, увеличение концентрации норадреналина и дофамина в этой области под действием атомоксетина приводит к ослаблению проявлений[333].
Так как данные препараты не дают соблазнительного тонизирующего эффекта, оказываемого западными препаратами-стимуляторами, злоупотребление ими практически исключено; кроме того, они не вызывают привыкания, хотя и возможен ряд побочных симптомов – от бессонницы до (в очень редких случаях) суицидальных настроений.
Я взрослый. Как проверить, есть ли у меня СДВГ?
Официально в нашей стране пока нет диагноза «синдром дефицита внимания у взрослых». Тем не менее отдельные психиатры – например, специалисты Mental Health Center – занимаются лечением взрослого СДВГ доступными в нашей стране средствами. Но для начала можно пройти маленький тест, разработанный психиатрами при содействии Всемирной организации здравоохранения. В нем всего шесть вопросов:
● Как часто после выполнения наиболее сложной части задания у вас возникают проблемы с доработкой деталей?
● Как часто вам бывает сложно разложить все по полочкам, когда вам дают задание, требующее организованности?
● Как часто вы забываете о назначенных встречах или взятых на себя обязательствах?
● Когда вам дают задание, требующее большого умственного напряжения, как часто вы стараетесь отсрочить его выполнение или вовсе уклониться от этого поручения?
● Как часто вы ерзаете или двигаете руками или ногами, когда вам приходится сидеть на месте продолжительное время?
● Как часто вы чувствуете себя слишком активным и стремящимся все время что-то делать, как будто у вас внутри мотор?
На каждый вопрос предлагается выбрать один из пяти вариантов ответов: 1) очень редко; 2) редко; 3) иногда; 4) часто; 5) очень часто. За каждый ответ от «иногда» до «очень часто» в первых трех вопросах и за «часто» или «очень часто» в остальных ставьте себе по одному баллу. Если вы набрали четыре и больше баллов, похоже на то, что у вас и правда синдром дефицита внимания. Впрочем, этот тест не заменяет обследования у психиатра.
Еще одна группа полезных препаратов – клонидин и гуанфацин, агонисты альфа-2-адренорецепторов. Считается, что эти препараты оказывают действие на биологические механизмы СДВГ, но полный спектр их активности остается неизвестным. Бициклический антидепрессант вилоксазин одобрило американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения СДВГ[334].
К сожалению, многие отечественные врачи лечат это расстройство в основном ноотропами – препаратами, гипотетически улучшающими когнитивные функции (мыслительные процессы, концентрацию внимания, память и способность к обучению). Некоторые из этих лекарств – фенотропил и фенибут – имеют интересное прошлое: они разрабатывались как средства для повышения работоспособности в условиях космического полета. «Космонавты говорят, что после приема препарата они выходили в открытый космос как на прогулку по Невскому проспекту», – рассказывал в интервью «МК» создатель фенибута Иван Неумывакин[335]. И тем не менее пациенты реагируют на эти препараты по-разному: кто-то действительно чувствует себя более энергичным и сконцентрированным, а кто-то вообще не замечает действия. Отметим, что большинство ноотропов (за исключением модафинила) не разрешены к использованию в Европе и США, потому что качественных исследований их воздействия не проводилось. Нет никаких доказательств, что ноотропы эффективнее плацебо, а долгосрочные последствия их приема пока неясны.
Некоторые пытаются решить проблему и более мягкими средствами. Один из популярных вариантов «альтернативной» борьбы с СДВГ на Западе – кофеин. Он стимулирует центральную нервную систему, сужает сосуды и повышает уровень дофамина за счет замедления скорости его реабсорбции. В общем, делает примерно то же самое, что и амфетаминовые стимуляторы, просто в меньшем объеме. Логично предполагать, что и с СДВГ кофеин тоже борется, просто не так выраженно, как его «старшие братья».
На самом деле эффект кофеина клинически противоречив: одни исследователи указывают на то, что в значительных дозах (600 мг, это пять двойных эспрессо) он может служить заменой «серьезным» стимуляторам, однако с большим количеством побочных эффектов[336], другие ученые не находят различия между влиянием кофеина и плацебо[337].
Гораздо более полезный способ – физическая нагрузка (она улучшает состояние и при других расстройствах, например при депрессии и биполярном расстройстве). Физические упражнения повышают уровень дофамина и норадреналина, что в свою очередь улучшает рабочую память,
