Больным с тяжелым приступом обязательно проведите:
● Ингаляции увлажненного кислорода.
● Введите глюкокортикоиды внутривенно струйно в 0,9 % растворе натрия хлорида: метилпреднизолон (солу-медрол) — 125 мг, преднизолон — 90-120 мг или гидрокортизона сукцинат (солу-кортеф) — 200–300 мг.
При отсутствии эффекта срочно доставьте больного в пульмонологическое или реанимационное отделение.
2.3. Астматический статус
Астматический статус — интенсивный длительный приступ удушья, резистентный к обычным методам лечения, который сопровождается глубокими нарушениями газового состава крови, гипоксией, гиперкапнией.
Причины
1. Бесконтрольное применение симпатомиметиков.
2. Резкая отмена глюкокортикоидов после длительного приема.
3. Чрезмерное употребление седативных, снотворных средств.
4. Контакт с аллергенами.
5. Воспалительные заболевания органов дыхания.
Клиническая картина. В развитии астматического статуса выделяют три стадии.
● I стадия – относительной компенсации. Поведение больных адекватно. Отмечаются некупирующийся приступ удушья с удлиненным выдохом, шумное свистящее дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. АД повышено или нормальное, наблюдается тахикардия.
● II стадия – декомпенсации, или "немого" легкого. Состояние больного тяжелое, психика изменена. Возбуждение сменяется депрессией и дезориентацией. Отмечаются резко выраженная одышка, шумное свистящее дыхание, причем при аускультации хрипы в легких не выслушиваются. Дыхание в отдельных участках легких резко ослабляется вплоть до зон "немого" легкого. АД снижено, определяется выраженная тахикардия.
● III стадия – гиперкапнической комы. Состояние больного крайне тяжелое. Дыхание поверхностное, аритмичное. Больной без сознания. При аускультации выявляется "немое" легкое. АД снижено, пульс нитевидный, аритмичный.
Неотложная помощь
1. Измерьте АД, следите за пульсом и ЧД.
2. Придайте больному удобное полусидячее положение, обеспечьте доступ свежего воздуха.
3. Срочно доставьте больного в отделение реанимации.
4. По пути продолжите ингаляцию увлажненного кислорода.
При I стадии:
● введите 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно;
● введите внутривенно струйно растворы глюкокортикоидов в 0,9 % растворе натрия хлорида: 3–4 мл (90-120 мг) 3 % раствора преднизолона или 125 мг метилпреднизолона (солу-медрол).
При II стадии:
● введите глюкокортикоиды в вышеуказанных дозах повторно;
● проведите внутривенную капельную инфузию: 400 мл 5 % раствора глюкозы с 10 мл пенангина и 20 000 ЕД гепарина;
● для борьбы с респираторным ацидозом введите 200 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно.
При III стадии:
● ИВЛ проводите, начиная с ранних стадий – прямой массаж легких (вдох осуществляется мешком наркозного аппарата, выдох – сдавливая руками грудную клетку); продолжите ингаляцию увлажненным кислородом; наладьте искусственное дыхание; срочно госпитализируйте в РАО;
● введите внутривенно в вышеуказанных дозах 0,9 % раствор натрия хлорида с глюкокортикоидами.
Глава 3. Неотложные состояния в кардиологии
3.1. Приступ стенокардии
Приступы стенокардии — одна из самых распространенных форм ИБС. Стенокардия возникает в результате преходящей локальной ишемии миокарда, обусловленной нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями миокарда.
Причины
1. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.
2. Спазм коронарных артерий.
Провоцирующие факторы
1. Внезапное повышение АД.
2. Нарушение сократительной функции миокарда.
3. Гипертрофия или дилатация левого желудочка.
4. Пароксизмальные нарушения сердечного ритма.
5. Изменения метеорологических условий и другие факторы, повышающие потребность миокарда в кислороде.
Клиническая картина. Во время физической нагрузки, стресса, при выходе из теплого помещения на улицу возникает кратковременная боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть, лопатку. Боль носит сжимающий, давящий, жгучий характер, продолжается 5-10 мин.
Неотложная помощь
1. Создайте больному физический и психический покой.
2. Измерьте АД, следите за пульсом.
3. Снимите ЭКГ.
4. Дайте в таблетках валидол — 0,06 г, нитроглицерин — 0,0005 г под язык или 1 % раствор нитроглицерина — 4 капли на кусочке сахара под язык.
5. При отсутствии эффекта повторно давайте нитроглицерин в таблетках каждые 3–5 мин.
6. Хороший обезболивающий эффект можно получить при введении литической смеси внутривенно: 2 мл 50 % раствора анальгина, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена или 5 мл баралгина.
7. При непереносимости нитратов или отсутствии эффекта от их применения можно использовать нифедипин — 0,02 г под язык (противопоказан при нестабильной стенокардии), молсидомин — 0,002 г под язык.
3.2. Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда — некроз участка сердечной мышцы в результате острого несоответствия коронарного кровотока метаболическим потребностям сердечной мышцы.
Причины
1. Атеросклероз коронарных артерий.
2. Тромбоз коронарных артерий.
3. Спазм коронарных артерий.
Провоцирующие факторы
1. Внезапное повышение АД.
2. Физическое или психическое перенапряжение.
3. Нарушение сократительной функции миокарда.
4. Гипертрофия или дилатация левого желудочка.
5. Пароксизмальные нарушения сердечного ритма.
6. Изменение метеорологических условий и другие факторы, повышающие потребность миокарда в кислороде.
Клиническая картина. Больного беспокоит боль давящего, сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку, челюсть, лопатку. Приступ сопровождается ощущением нехватки воздуха, страхом смерти. Боль не купируется нитроглицерином, интенсивность ее нарастает. АД может снижаться, иногда нарушается сердечный ритм.
Однако всегда следует помнить о возможности атипичного течения инфаркта миокарда. Боль может возникнуть в эпигастральной области или в нижней челюсти, бывают случаи без характерной боли, когда в клинической картине заболевания ведущими становятся признаки сердечной недостаточности.
В определении характера патологического процесса большую роль играет ЭКГ.
Осложнения
1. Кардиогенный шок.
2. Аритмии.
3. Острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких).
4. Тромбоэмболии.
5. Разрыв сердца.
Неотложная помощь
Больных надо срочно доставить в отделение реанимации.
На догоспитальном этапе необходимо купировать болевой синдром, предусмотреть профилактику осложнений, создать больному абсолютный физический и психический покой.
1. Измерьте АД, следите за пульсом, ЧД, снимите ЭКГ.
2. Дайте нитроглицерин по 0,0005 г под язык; применяйте нитроглицерин 2-3-кратно по 1 таблетке с интервалом 5-10 мин.
3. Дайте вдыхать увлажненный кислород.
4. При развитии инфаркта миокарда обычные анальгетики, как правило, не эффективны, поэтому необходимо применить наркотические анальгетики: 2 мл 1 % раствора морфина, 2 мл 2 % раствора промедола внутривенно в сочетании с 0,3–0,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 1–2 мл раствора трамала внутривенно или внутримышечно. При интенсивном болевом синдроме, сопровождающемся выраженным возбуждением, чувством страха и напряженности, следует использовать сочетанное введение анальгетических и транквилизирующих средств: 1 мл 2 % раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина в сочетании с 2 мл 0,5 % раствора диазепама (седуксена, реланиума) внутривенно медленно в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.
5. Эффективно проведение нейролептаналгезии: 2–4 мл 0,25 % раствора дроперидола в комбинации с 2 мл 0,005 % раствора фентанила внутривенно.
6. Эффективно применение ингаляционного наркоза смесью закиси азота с кислородом (в условиях реанимационного отделения).
7. С целью ограничения начавшегося тромбоза, профилактики нового тромбоза и тромбоэмболитических осложнений на догоспитальном этапе вводят 10–15 тыс. ЕД гепарина в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, дают внутрь 325 мг аспирина.
