4. Аритмии и др.
Клиническая картина. Резко падает АД ниже 80/30 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, отмечаются акроцианоз, холодный липкий пот, холодные конечности. Нарастает одышка, наблюдаются тахикардия, олигурия, заторможенность, адинамия. Боль в области сердца бывает не у всех больных.
Неотложная помощь
1. Уложите больного.
2. Обеспечьте доступ свежего воздуха, удалите зубные протезы.
3. Снимите ЭКГ.
4. Обеспечьте ингаляцию кислорода.
5. Срочно доставьте больного в отделение реанимации.
6. Одновременно проводите купирование болевого синдрома и профилактику тромбоэмболических осложнений (см. 3.2).
7. Введите 1 мл 1 % раствора мезатона внутривенно струйно. При отсутствии эффекта наладьте вливание 1 мл 0,2 % раствора норадреналина гидротартрата на 200–400 мл 5 % раствора глюкозы или на реополиглюкине внутривенно капельно под контролем АД и ЧСС, или 5 мл 0,5 % раствора допамина внутривенно капельно в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.
8. Кроме того, при необходимости введите внутривенно 120 мг преднизолона, а также 0,5 мл 0,025 % раствора строфантина в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.
9. Продолжайте подачу увлажненного кислорода.
Глава 4. Другие неотложные состояния
4.1. Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома
Гипогликемия — это состояние, вызванное резким снижением уровня сахара в крови.
Причины
1. Передозировка вводимого инсулина.
2. Недостаточное количество углеводов в пище.
3. Несвоевременный прием пищи после введения инсулина или приема глибенкламида.
4. Повышенная чувствительность к инсулину у больных с диабетической нефропатией, после употребления алкоголя, в результате интенсивной физической нагрузки.
5. Прием салицилатов, сульфаниламидных препаратов, адреноблокаторов в сочетании с инсулином или сахароснижающими таблетками.
6. Инсулинома, гипотиреоз, хроническая надпочечниковая недостаточность и др.
Клиническая картина. Кома наступает быстро, в течение нескольких минут. Вначале больной возбужден, у него отмечаются гипертонус мышц, подергивание мышц лица. Может быть неадекватное поведение. Появляются чувство голода, дрожь в теле. Затем больной теряет сознание. Падает АД. Сахар в крови снижен.
Неотложная помощь
1. На ранних стадиях гипогликемии для ее купирования накормите больного пищей, содержащей углеводы: 50-100 г сахара, растворенного в теплой воде, чае, конфеты, мед, варенье, 100 г белого хлеба, печенья.
2. По возможности определите уровень сахара в крови (ниже 3,3 ммоль/л) глюкометром.
3. На более поздних стадиях срочно введите 40–80 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно, при отсутствии эффекта – 1–2 мл раствора глюкагона подкожно или внутримышечно или 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида подкожно.
4. Как только сознание вернется к больному, накормите его пищей, содержащей углеводы.
5. Если больному не оказана помощь, то он впадает в гипогликемическую кому. Измерьте АД, следите за ЧСС, ЧД. Введите внутривенно до 100 мл 40 % раствора глюкозы с последующим налаживанием внутривенного капельного введения 5 % раствора глюкозы (500-1000 мл/ч) и срочно транспортируйте больного в отделение реанимации.
6. Во время транспортировки введите 1–2 мл раствора глюкагона, 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида внутримышечно, 60–90 мг преднизалона или другого глюкокортикоидного препарата в эквивалентной дозе.
4.2. Диабетическая кетоацидотическая кома
Диабетическая кома — грозное осложнение сахарного диабета, являющееся следствием недостатка инсулина.
Причины
1. Впервые выявленный сахарный диабет (недиагностированный сахарный диабет).
2. Вирусные инфекции (грипп, ОРВИ, корь, краснуха, эпидемический паротит и др.).
3. Обострение хронических болезней на фоне уже известного сахарного диабета.
4. Нервные или физические перегрузки.
5. Недостаточная доза инсулина и др.
Клиническая картина. Начинается медленно, как правило, в течение 2–7 суток. У больных появляется сильная слабость, работоспособность снижается. Прогрессивно нарастают вялость, сонливость. Аппетит снижен. Отмечаются сильная жажда, сухость во рту, учащается мочеиспускание. В дальнейшем присоединяются тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул. Нарастает слабость. Дыхание глубокое, шумное. Кожа и слизистые сухие, в выдыхаемом воздухе ощущается сильный запах ацетона. Постепенно утрачивается сознание, этому могут предшествовать апатия, психическая депрессия. Тоны сердца глухие, выявляется тахикардия, АД снижено.
Неотложная помощь
1. Обеспечьте доступ свежего воздуха или вдыхание кислорода.
2. Контролируйте пульс и АД.
3. По возможности определите уровень сахара в крови (до 50 ммоль/л) глюкометром.
4. Срочно доставьте больного в отделение реанимации.
5. Во время транспортировки начните проведение регидратации внутривенным введением 0,9 % раствора натрия хлорида.
6. При снижении АД введите 1 мл 1 % раствора мезатона внутривенно, 60–90 мг преднизалона.
7. Введите инсулин в условиях стационара.
4.3. Тиреотоксический криз
Тиреотоксический криз — осложнение диффузного токсического зоба, связанное с резким повышением функции щитовидной железы.
Причины
1. Операции на щитовидной железе.
2. Психическая травма.
3. Грубая пальпация щитовидной железы.
4. Токсикоз беременных.
5. Резкая отмена антитиреоидных средств.
6. Диффузный токсический зоб, впервые возникший, длительно не леченный и др.
Клиническая картина. Характерно острое начало в виде резкого нарастания признаков тиреотоксикоза: усиливаются психическое и двигательное беспокойство, возбуждение. Больной испытывает страх смерти, удушье, боль в области сердца, сердцебиение, головную боль. Температура тела 39–40 °C. Кожа горячая, гиперемированная, мокрая от профузного пота. Отмечаются одышка, тахикардия до 150 сердечных сокращений в 1 мин, часто аритмия, сердечно-сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия. Появляются резкая общая слабость, спутанность сознания, боль в животе, рвота, понос.
ПримечаниеСмерть может наступить от гиповолемического шока, сердечной недостаточности.
Неотложная помощь
1. Следите постоянно за АД, ЧСС, ЧД.
2. Обеспечьте вдыхание кислорода.
3. Наладьте внутривенную инфузию 400 мл 5% раствора глюкозы с 2–5 мг/кг преднизолона.
4. Доставьте больного в реанимационное отделение.
5. Во время транспортировки введите внутривенно 5-10 мл 1 % раствора Люголя (в котором калий заменен натрием), а также 0,5 мл 0,025 % раствора строфантина, 5 мл 0,1 % раствора обзидана в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.
4.4. Гипотиреоидная кома
Гипотиреоидная кома — наиболее тяжелое осложнение гипотиреоза, возникающее в результате глубокой недостаточности гормонов щитовидной железы.
Причины
1. Нелеченый или недостаточно леченный гипотиреоз (чаще у лиц пожилого возраста в холодное время года).
Провоцирующие факторы
1. Переохлаждение.
2. Кровотечение.
3. Пневмонии.
4. Сердечная недостаточность.
5. Гипоксия.
6. Гипогликемия.
7. Различные травмы и др.
Клиническая картина. Кома сопровождается нарастающим торможением ЦНС (летаргия, депрессия, ступор, кома). У больного резко падает температура тела вследствие снижения основного обмена. Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность проявляется брадикардией, артериальной гипотензией. Для гипотиреоза характерна атония гладкой мускулатуры, которая проявляется острой задержкой мочи и механической кишечной непроходимостью. Без своевременного адекватного лечения больные умирают от сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.
Неотложная помощь
1. На догоспитальном этапе проведите мероприятия по борьбе с гипоксией – оксигенотерапию, а в случае необходимости – интубацию и ИВ Л.
2. Для коррекции гипогликемии введите 20–40 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно, 200 мг гидрокортизона сукцинита или другой глюкокортикоидный препарат в эквивалентной дозе.
3. Постоянно контролируйте АД, ЧСС.
4. Для борьбы с коллапсом наладьте внутривенное капельное вливание реополиглюкина, 5 % раствора глюкозы и доставьте больного в отделение реанимации.
4.5. Острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз)
