При приеме детей с такими симптомами, как у Кэролайн, – частые ночные пробуждения в слезах, после которых им трудно заснуть, несмотря на все усилия родителей, – я прежде всего внимательно осматриваю их барабанные перепонки. У Кэролайн вздутие барабанной перепонки свидетельствовало о скоплении жидкости. Дренажные трубки устранили не только жидкость, но и нарушение сна, и нам не пришлось применять методы поведенческой коррекции, которые этой девочке не помогли бы.
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Другая причина ночных болей – гастроэзофагеальный рефлюкс, или, проще говоря, изжога. В норме пища опускается из ротовой полости по пищеводу и поступает в желудок через клапан, препятствующий ее обратному движению. В раннем младенческом возрасте этот клапан часто бывает функционально незрелым (из-за чего и происходят срыгивания). Ситуация порой осложняется нарушением дальнейшего прохождения пищи из желудка в кишечник.
Если ребенок иногда срыгивает, это не беда, и большая часть отрыгиваемой массы быстро удаляется из пищевода заглатыванием. Однако содержимое желудка имеет сильную кислотную реакцию, и, многократно попадая в пищевод и надолго там задерживаясь, оно вызывает жжение и даже повреждает слизистую. Иногда часть кислоты перетекает в трахею (дыхательное горло), откуда может опуститься в легкие, вызывая кашель, рвотный рефлекс, а то и воспаление легких. Педиатры и гастроэнтерологи прекрасно диагностируют эти нарушения, для лечения которых разработаны очень эффективные лекарства. Обращайтесь к врачам без колебаний.
Если маленький ребенок часто просыпается ночью, безутешно плача, это может быть вызвано рефлюксом. Но он чаще проявляется в активное время, чем во сне. Большинство ночных случаев рефлюкса провоцируются движением и плачем ребенка, а не наоборот. Симптомы рефлюкса обычно наблюдаются у детей в течение дня: они часто срыгивают, могут давиться и задыхаться. Если у вашего ребенка днем подобного не наблюдается, едва ли он страдает от рефлюкса по ночам.
Ребенку с симптомами рефлюкса может быть назначено дальнейшее обследование, в том числе рентген или прямые пробы содержания кислоты в пищеводе. В некоторых случаях мы параллельно наблюдаем за сном в лабораторных условиях, чтобы убедиться, что беспокойство и пробуждения действительно вызываются рефлюксом. Лечится это антацидными и антирефлюксными препаратами, которые иногда назначаются на пробу для упрощения диагностики. Хирургическое вмешательство требуется редко.
Последствия применения лекарств
Снотворные средства очень часто используются не по назначению. В последние годы врачи признают, что снотворное скорее губит сон взрослых пациентов, чем налаживает его. У детей та же картина. Ребенок, регулярно принимающий снотворное, с какого-то момента уже не может без него заснуть, а сон на снотворном имеет низкое качество. Родители страдающего бессонницей ребенка, перепробовав все что можно, теряют силы и надежду и кидаются за спасением к врачам. И многие врачи выписывают лекарство со снотворным эффектом. Чаще всего это антигистамины, например дифенгидрамин (бенадрил), средства от повышенного артериального давления, в частности, клонидин (катапрес), и некоторые лекарства от депрессии, в том числе тразодон (дезирел). Среди побочных действий всех этих препаратов – бессонница. Часто назначаются сильнодействующие седативные, скажем, хлоралгидрат, и даже транквилизаторы, в том числе производные диазепама (валиум).
Между тем эти лекарства почти никогда не решают проблему сна ребенка, особенно нормального и здорового. Наблюдается даже так называемая парадоксальная реакция на медикаментозное лечение – гипервозбудимость вплоть до невозможности сидеть спокойно, не то что спать. При синдроме обструктивного апноэ сна (см. главу 17) и ряде других состояний прием некоторых лекарств очень опасен. Даже если ребенок хорошо спит на лекарствах, будет гораздо лучше, если вы найдете причину проблемы и научите его спать без медикаментов. Бывает, на фоне их приема сон ребенка налаживается на несколько ночей, даже недель, но затем все возвращается на круги своя. Сильнодействующие препараты влияют на настроение и действия малыша в течение дня. Он может стать гиперактивным или приставучим, капризным или инфантильным. Лишь в отдельных случаях короткий (одна-две недели) курс медикаментозного лечения разрывает порочный круг скверных привычек, и если им на смену приходят здоровые, то нормальный сон сохраняется и по окончании лечения. Тогда можно предполагать, что лекарства не причинили вреда, однако того же эффекта можно было бы достичь правильными методами коррекции поведения. Сумев нормализовать сон ребенка без лекарств, вы не будете терзаться мыслью, нет ли у него физиологических или неврологических отклонений, мешающих нормально спать, и с большей уверенностью встретитесь с любой новой проблемой, не кидаясь к врачу за рецептом.
За годы работы я перевидал удручающе много малышей, которых лечили сильнодействующими лекарствами от нарушений сна, поддающихся коррекции иными мерами. Во многих случаях таблетки лишь усугубляли проблему, чем бы она ни вызывалась. Попутно страдает поведение ребенка в дневное время и его способность к сосредоточению и обучению.
Четырехлетнего Джошуа родители считали возбудимым и раздражительным. Он с огромным трудом засыпал по вечерам и часто бывал в дурном настроении днем. Постоянные пробуждения в ночные часы и проблемы с поведением в активное время суток (скорее всего, вызванные плохим сном) заставили родителей обратиться к врачу. В результате Джошуа назначили сразу три лекарства. Утром он принимал стимулятор длительного действия, перед сном – снотворное, а на случай, если он долго не сможет заснуть или проснется ночью, было выписан еще более сильный снотворный препарат. Все это он пил 10 месяцев.
Угрюмость и раздражительность Джошуа настолько бросались в глаза, что я даже обеспокоился. Он почти не общался ни со взрослыми, ни со сверстниками и, похоже, нуждался в полном психологическом обследовании. Но чтобы максимально прояснить ситуацию для планирования дальнейших действий, я попросил родителей постепенно отменить всю медикаментозную нагрузку. Мы внесли изменения в его распорядок и ритуал укладывания и договорились, что родители установят границы дозволенного. Джошуа согласился принять новые порядки и получать наклейки и призы. Через несколько недель ко мне на прием пришли совершенно другие люди. Первые несколько вечеров уложить Джошуа было трудно, но затем он начал без проблем засыпать и спокойно спал до самого утра. Такого не было целый год! Он и днем радовался жизни, и родителям его общество опять было в удовольствие. Передо мной сидел улыбающийся, счастливый и общительный мальчишка. В общем, совершенно нормальный четырехлетка. Нормализация сна и поведения оказалась стойкой, и никакого лечения больше не понадобилось.
Я почти никогда не выписываю лекарства ребенку, которому трудно заснуть или спать без перерывов, а приступая к лечению маленького пациента, принимающего препараты лишь по этой причине, обычно начинаю с пробного периода полной отмены медикаментов, как в случае с Джошуа. Если и вашего ребенка посадили на лекарства, только чтобы он засыпал, попробуйте поступить так же, как я.
Другое дело, что ребенку могут быть выписаны лекарства от других заболеваний. При лечении эпилепсии часто используются фенобарбитал и другие седативные. Теофиллин (слофиллин, слобид), аминофиллин (филлоконтин), орципреналин (алупент), альбутерол (вентолин, провентил), тербуталин (бретин, бриканил) и близкие препараты стимулирующего действия назначаются при астме. Другие стимуляторы, например амфетамины (декседрин, аддерол) или метилфенидат (риталин, концерта), могут выписываться при синдроме гиперактивности и дефицита внимания. Некоторые дети постоянно принимают антибиотики для предотвращения рецидивирующей инфекции. Эти и многие другие лекарства могут мешать нормальному сну. Приходится перебирать всевозможные проявления имеющегося заболевания, побочные эффекты лекарств и другие причины нарушений сна, что бывает непросто. Проблема усугубляется, если после нескольких госпитализаций ребенок стал пугливым или вам (по понятным причинам) трудно устанавливать для больного малыша жесткие границы дозволенного.
При подозрении, что проблема со сном вызвана медикаментозным лечением, поговорите об этом с лечащим врачом и обсудите несколько возможных методов ее решения. Нельзя ли изменить дозировку или время приема лекарств, назначить другие препараты, хотя бы временно? Этого достаточно, чтобы узнать, действительно ли сну ребенка мешали первоначально выписанные лекарства. Ряд пероральных средств от астмы выпускаются и в виде ингаляторов и имеют в этой форме меньше побочных эффектов. Антибиотики сами по себе едва ли приводят к расстройствам сна, но дело может быть в добавках, входящих в состав жидких форм. Тогда поможет переход на таблетки или другие бренды микстур.
