Гипернозогностический вариант невротического состояния при нозогении характеризуется формированием очерченных психопатологических синдромов: тревожно-фобического (наличие фобий, определяющих поведение больного, чувство «беспричинной тревоги», беспокойства, наличествуют проявления вегетативной дисфункции, нарушения сна и т. п.), астено-депрессивного (сниженное настроение, чувство подавленности и безнадежности, утрата жизненных интересов, быстрая утомляемость, нарушения сна, снижение аппетита и т. п.), ипохондрического (пессимистическое восприятие болезни, сочетающееся с тревожными опасениями и страхами, тесно связанными с актуальным соматическим состоянием, формируются преувеличенные представления об опасности наличествующей болезни, ее неизлечимости, о неблагоприятных социальных последствиях и ее исходе). Указанные синдромы зачастую сочетаются и перекрещиваются, к ним могут присоединяться психогенные алгии и разнообразные «телесные сенсации»; длительность состояния составляет более одного-шести месяцев.
Таблица № 2Двухмерная модель типологии нозогений
Гипернозогностический вариант патохарактерологического развития личности при нозогении представляет собой формирование сверхценной идеи ипохондрического содержания, которая способствует развитию и закреплению психопатологических черт личности, конституирует вокруг себя всю жизнь больного. Причем симптоматика с течением времени может значительно видоизменяться, однако само болезненное состояние не имеет тенденции к редукции. Пациент, как правило, не только сам абсолютно уверен в наличии у него тяжелого, неизлечимого заболевания, но и настоятельно пытается убедить в этом родственников и врачей. Он требует, зачастую весьма агрессивно, признания за ним «права на болезнь», которой, впрочем, он сам весьма тяготится. Тревожно-депрессивные и депрессивные проявления становятся выхолощенными, «неаффективными», а в большей мере идеаторными, воспроизводятся как бы насильственно, но и в то же время автоматически (неосознанно). В целом поведение больного существенно отличается от прежнего, доболезненного, но не только по содержанию, а именно качественно.
Гипонозогностический вариант невротической реакции при нозогении характеризуется парадоксальной реакцией: пациент не только не расстраивается по поводу диагностированного у него соматического заболевания, но, напротив, подчеркнуто весел, не признает ни тяжести, ни серьезности своего соматического состояния. Такие больные игнорируют назначения и предписания врача, никоим образом не изменяют привычный жизненный стереотип, разве что в сторону интенсификации жизненных процессов. Как правило, подобная реакция не бывает длительной и обусловлена в первую очередь вытеснением пугающих фактов реальности.
Гипонозогностический вариант невротического состояния при нозогении протекает, как правило, в форме «невротического отрицания». В клинической картине на первый план выходит синдром «прекрасного равнодушия» с диссоциацией между проявлениями соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость и т. п.) и демонстративно-пренебрежительным отношением к болезни. Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает страх нарушения жизненно важных функций, вытесняемые представления неблагоприятного прогноза заболевания, а также, в ряде случаев, нарастающей депрессии.
Гипонозогностический вариант патохарактерологического развития личности при нозогении, протекающий по типу «ипохондрии здоровья», характеризуется, с одной стороны, осознанием связанных с соматической болезнью патологических изменений и, с другой, – стремлением к преодолению недуга. Доминируют идеи «полного восстановления любой ценой». Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, пренебрегают медицинскими рекомендациями, «модернизируют» лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями. В других случаях пациенты просто отрицают тяжесть заболевания, убеждены, что каким-то чудом, благодаря воздействию какого-то ранее неизвестного средства они непременно излечатся. Будучи прикованными к постели, пациенты могут заявлять, что готовы заняться спортом, начать «новую жизнь» и т. п.
Ятрогении
Отдельной, чрезвычайно важной проблемой во взаимодействии врача и больного является ятрогения, хотя данные о распространенности этих состояний крайне разнятся. Впрочем, взгляд на данную проблему специалистов, которым приходится непосредственно работать с этим видом психических расстройств, более чем пессимистичен (Карвасарский Б.Д., 1982; Елкин С.П., 1999); ятрогения, как ни крути, вечный спутник здравоохранения. Слово «ятрогения» произошло от латинского iatros, что значит – врач. Под ятрогенией понимают психогенное расстройство, которое возникает у пациента вследствие ранящих пациента слов или действий врача, а также других медицинских работников. Ятрогения, как правило, проявляется тревожно-депрессивной или ипохондрической симптоматикой.
Чаще всего причиной развития ятрогении является преувеличение врачом непсихиатрической специальности тяжести заболевания пациента, вследствие чего в высказываниях специалиста звучат формулировки, крайне пугающие больных (например: «да, дела у вас совсем плохи» или «ваше заболевание неизлечимо» и т. п.). Впрочем, не менее распространена и другая ситуация, когда врачи выражают свою мысль непонятно для пациентов, а те, самостоятельно толкуя высказывания своего доктора, приходят к мысли, что им вынесен «смертельный приговор» (например, врач может сказать пациенту, что тот страдает сердечной недостаточностью, а последний делает из этого вывод, что его сердце не работает). Само использование врачом трудных для понимания больного медицинских терминов часто является достаточным поводом для формирования ятрогенной реакции пациента.
Кроме того, ятрогения может быть вызвана какими-то действиями врача (например, назначением обследования или методов лечения, которые, по мнению больного, свидетельствуют о наличии у него заболевания со скорым летальным исходом; не меньший стресс может вызвать ситуация, когда данные исследования пациента не поясняются ему должным образом), а также поведением медицинского работника (если, например, он выглядит встревоженным, суетливым и т. п.), которое толкуется пациентом как признак растерянности врача перед его тяжелым заболеванием или страхом сообщить ему о скорой смерти.
Другой профилактики ятрогении, кроме как последовательное выстраивание врачом системы взаимодействия с пациентом, базирующейся на четком понимании специалистом внутренней картины болезни его подопечного, а также и личностных особенностей больного (склонность к образному мышлению, богатое воображение, неспособность делать адекватные логические обобщения и т. п.), по всей видимости, не существует.
Впрочем, необходимо снова вернуться к вопросу адекватности психологических переживаний пациента, поскольку очевидно, что сам факт обнаружения соматического заболевания является стрессом для любого нормального человека, что предполагает возможность, даже обоснованность психических переживаний. Можно ли в таком случае говорить о неадекватности? Прежде чем ответить на этот вопрос, необходимо учесть один весьма существенный нюанс. Если это возникшее вследствие указанного стресса психологическое переживание носит конструктивный характер (то есть мобилизует больного на адекватное обследование, получение соответствующих врачебных назначений, а также последующее лечение, включая не только прием лекарственных препаратов, но и соблюдение режима, профилактические визиты к врачу и проч.), то, разумеется, данный стресс, как говорится, только на пользу. Однако, как показывает практика, стресс редко мобилизует человека должным образом, но куда чаще деморализует его.
По сути психотравмирующий фактор – есть пусковой толчок к развитию психогении, или, проще говоря, невроза в той или иной его форме. Насколько человек сможет справиться с этой психогенией (достигающей уже уровеня клинической психической патологии или только в преморбидном своем качестве), зависит от многих обстоятельств, которые условно могут быть разделены на «внешние» и «внутренние». К последним относятся личностные особенности больного, то есть особенности его психической организации (здесь могут выйти на первый план такие личностные черты пациента, как тревожность, мнительность, сенситивность, пассивность и т. д.); к числу «внешних» обстоятельств относятся врачебные действия, актуальная жизненная ситуация больного, отношения к нему как к болеющему родственников, сотрудников по работе и т. д. Наконец, значимым моментом в развитии и усугублении психогении зачастую является само заболевание, ограничивающее страдающего им человека, доставляющее ему комплекс физических неудобств и страданий (включая нарушения сна, тяжелую боль, слабость и т. п.).
