Читаем без скачивания Полный медицинский справочник фельдшера - П. Вяткина

Возможно как острое, катастрофическое течение процесса (при всех видах шока и терминальных состояниях), так и затяжное, волнообразное течение.

ДВС-синдром складывается из признаков основного заболевания. Выше перечислялись заболевания, при которых развитие ДВС-синдрома неизбежно или высоковероятно. В первую очередь это все виды шока. Нет шока без ДВС-синдрома, в связи с чем в терапию шоковых состояний должны включаться меры по его предупреждению. К ДВС-синдрому ведут все острые гемолитические анемии, в том числе обусловленные трансфузиями несовместимой по группам крови и гемопрепаратов с истекающим сроком хранения. Этот синдром развивается и при всех других острых гемолитических анемиях. ДВС-синдром развивается при всех острых отравлениях, вызывающих шок, гемолиз и внутрисосудистое свертывание.

Клиническая картина

Ведущие синдромы:

1) признаки нарушения микроциркуляции в органах с их дисфункцией;

2) геморрагические или тромботические явления;

3) нарушения свертываемости крови.

К первой группе проявлений относится «шоковое легкое» (одышка, цианоз, крепитация и застойные мелкопузырчатые хрипы, склонность к развитию отека легких), острая надпочечниковая недостаточность (коллапсы), почечная недостаточность (олигурия, азотемия), либо гепаторенальный синдром, т. е. сочетание почечной и печеночной недостаточности (боль в области печени, иктеричность склер, гипербилирубинемия), реже – ишемия миокарда и нарушение мозгового кровообращения. В более поздней стадии могут возникать острые язвы желудка и кишечника с профузными кровотечениями из них. Тромбозы сосудов органов могут приводить к развитию в них инфарктов, а в периферических сосудах конечностей – к тромбогеморрагиям под ногтями, появлению некрозов в области ногтевых фаланг.

Фаза гиперкоагуляции и микротромбозов при остром ДВС-синдроме бывает кратковременной и может протекать скрыто, в связи с чем первыми явными проявлениями могут быть кровотечения, в большинстве случаев множественные. Нередко наблюдается чередование кровотечений разной локализации либо их одновременное появление. Различают ранние и поздние геморрагии. Первые наиболее обильны в местах поврежденных тканей: при абортах и родах преобладают маточные кровотечения, при хирургических операциях – геморрагии в операционной ране, при деструктивных процессах в легких – легочное кровотечение и т. д. Для ДВС-синдрома характерно то, что излившаяся кровь становится все менее и менее свертываемой. Наряду с этим рано выявляются и другие геморрагии: в кожу в местах инъекций, при пальпации, в местах трения одежды, а также на слизистых рта и языка. Позднее могут присоединиться желудочно-кишечные кровотечения, глубокие кровоизлияния гематомного типа в подкожную клетчатку области поясницы и ягодиц, клетчатку таза, брюшину, стенки кишечника.

Диагноз ДВС-синдрома базируется на выявлении патологических процессов, вызывающих его развитие (шок, сепсис, аборт, травма и др.), обнаружение симптомов поражения и дисфункции органов, в наибольшей степени страдающих при этом синдроме (почек, легких, печени, надпочечников, желудочно-кишечный тракт и др.), а также характерных для этого синдрома признаков множественного микротромбирования сосудов в сочетании с системной кровоточивостью.

Неотложная помощь

При тяжелых заболеваниях, шоке фельдшер всегда должен предусмотреть возникновение ДВС-синдрома. На догоспитальном этапе в первую очередь должны быть приняты меры, направленные на купирование микротромбирования, кровотечения, гиповолемии и артериальной гипотонии. Инфузионную терапию лучше всего начать с внутривенного введения реополиглюкина (300–500 мл) и (или) 5-10 %-ного раствора альбумина (200–400 мл). Реополиглюкин способствует восстановлению ОЦК, улучшает микроциркуляцию в органах, препятствует агрегации клеток в органах. При отсутствии реополиглюкина и альбумина инфузионную терапию можно начать с внутривенного струйного введения кристаллоидных растворов (0,9 %-ного раствора хлорида натрия, 5 %-ного раствора глюкозы, раствора Рингера, дисоли, трисоли и др.) в количестве 1–1,5 л. На догоспитальном этапе назначение фельдшером глюкокортикоидов (преднизолон – 90-120 мг, гидрокортизон -125–250 мг) облегчает выведение больного из шока, купирует кровотечения, но их следует вводить с гепарином (в первой фазе ДВС-синдрома) – 5000 ЕД. Для улучшения микроциркуляции и ослабления агрегации тромбоцитов целесообразно раннее введение курантила (по 250–500 мг 3 раза в день) и особенно трентала по 100 мг, причем этот препарат добавляется в любой инфузируемый раствор (указанную дозу можно вводить 2–4 раза в день). Больной должен быть обязательно доставлен в стационар, в реанимационное отделение.

Лейкозы

Клиническая характеристика лейкозов

Системные злокачественные заболевания кроветворного аппарата, характеризующиеся прогрессирующей клеточной гиперплазией в органах кроветворения, разрастанием патологических элементов, развивающихся из исходных клеток ретикулярной ткани, неукротимым ростом лейкоцитов.

Это заболевание осложняется (чаще в терминальной стадии) резкой кровоточивостью сосудов, что приводит иногда к профузным желудочно-кишечным кровотечениям, которые порой настолько обильны, что являются непосредственной причиной смерти больных. В редких случаях желудочно-кишечные кровотечения наблюдаются в ранних стадиях болезни. Иногда они представляют первое клиническое проявление лейкоза.

Острые лейкозы Заболевание встречается главным образом в молодом и юношеском возрасте. Принято считать, что оно возникает как бы внезапно, среди полного здоровья. Однако из анамнеза нередко удается установить, что за несколько недель до острого возникновения и бурного проявления болезни наблюдались такие симптомы, как острое недомогание, легкая утомляемость, бледность кожи и видимых слизистых, иногда субфебрильная температура, боли в горле, кровоточивость десен, увеличение шейных лимфоузлов.

Клиническая картина

Острое проявление болезни характеризуется обычно высокой температурой тела, ознобом, тахикардией, адинамией, головокружением, бледностью кожи и видимых слизистых оболочек. Одновременно часто возникают носовые или маточные кровотечения, кровоточивость десен, петехии или большие подкожные кровоизлияния. Заболевание сразу принимает характер острого септического процесса. Вскоре после начала его иногда возникают кровотечения из сосудов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, с рвотой цвета кофейной гущи, меленой, падением артериального давления. В редких случаях, особенно у детей, наблюдается увеличение лимфатических узлов. Определяется ломкость сосудов, резко положителен «симптом жгута». Примерно у 20–25 % больных острый лейкоз приобретает так называемую геморрагическую форму, и ведущим признаком являются выраженные кровотечения из десен, носа, матки и желудочно-кишечного тракта. Эта форма лейкоза протекает очень быстро и заканчивается обычно смертью при явлениях обильного кровотечения.

Диагноз ставится на основании данных исследования периферической крови (анемия, высокий лейкоцитоз) и характерной для этого заболевания клиники. В редких случаях, особенно при геморрагических формах и раннем проявлении желудочного кровотечения, диагностика представляется затруднительной.

Неотложная помощь

При геморрагической форме лейкоза, когда имеется обильное кровотечение, особенно маточное или желудочно-кишечное, задача фельдшера такая же, как и при кровотечениях любой этиологии: восстановление ОЦК внутривенным введением полиглюкина (400 мл), реополиглюкина (400 мл); при их отсутствии – 5 %-ной глюкозы 500-1000 мл, физиологического раствора 500 мл, растворов 10 %-го хлористого или глюконата натрия 10–20 мл внутривенно; раствора дицинона 250–500 мг внутривенно, при значительном снижении артериального давления – гормонов. Обязательны холод к месту кровотечения, покой больного. Госпитализация на носилках в стационар с хирургическим отделением.

Хронические лейкемии Это наиболее часто встречающиеся формы лейкозов. Протекают в виде хронических или подострых миелолейкозов или хронических лимфолейкозов.

Клиническая картина

У больных хроническим миелолейкозом острые диффузные кровотечения из капилляров, особенно желудочно-кишечного тракта, бывают обычно лишь в терминальном периоде, в связи с чем диагностика их не представляет затруднений. Болезнь наблюдается главным образом в среднем возрасте (между 30–50 годами); в раннем юношеском возрасте, в отличие от острого лейкоза, она почти не встречается. В период выраженных клинических явлений определяются увеличенная селезенка и значительный лейкоцитоз со сдвигом влево.

При хроническом лимфолейкозе выраженная клиническая картина обычно развивается спустя много месяцев, нередко даже через несколько лет после начала заболевания и характеризуется распространенным опухолевым процессом в лимфоузлах, увеличением селезенки и резким возрастанием количества лимфоцитов в белой крови, значительной анемии. Симптомы кровотечения, особенно из сосудов желудочно-кишечного тракта, у этих больных наблюдаются чаще, чем при миелолейкозе. Профузные желудочные кровотечения могут быть не только проявлением часто развивающегося геморрагического диатеза, но и следствием сдавления воротной вены увеличенными лимфатическими узлами брюшной полости, расширением пищеводных и кардинальных (у входа в желудок) вен.