Причиной возникновения лучевого кариеса является нарушение слюноотделения, скопление зубного налета, предшествующее возникновению кариозной полости, т. е. те же факторы, что и при кариесе.
Локализация кариозных поражений. Частота поражения разных зубов кариесом неодинакова: зубы верхней челюсти поражаются кариесом чаще, чем зубы нижней челюсти. Установлено также, что имеются поверхности или участки зуба, которые поражаются чаше других. Так, на больших и малых коренных зубах раньше других поражаются фиссуры жевательных поверхностей и слепые ямки. На втором месте у этой группы зубов контактные поверхности и на третьем — щечные поверхности. Очень редко кариозные поражения наблюдаются на язычной поверхности. Резцы и клыки поражаются значительно реже, чем малые и большие коренные зубы. Существует мнение, что поражение кариесом резцов, особенно резцов нижней челюсти, указывает на низкий уровень защитных (противокариозных) механизмов. Однако при неправильном положении зубов — тесном расположении резцов и клыков и их скученности — резко возрастает поражаемость их кариесом. Если в среднем поражаемость резцов верхней челюсти в возрасте 19–24 года колеблется в пределах 12–15 %, то при плотном контакте поражаемость достигает 20–23 %, а при диастемах и тремах 3–4 % (рис. 6.1).
Рис. 6.1. Поражение кариесом резцов верхней челюсти при различной степени плотности контакта между ними.
1 — при трюмах; 2 — при неплотном контакте, 3 — при плотном контакте.
Поражения зубов правой и левой стороны верхней и нижней челюсти симметричны и наблюдаются с одинаковой частотой. Это позволило некоторым авторам увидеть в симметричности влияние нервной системы. На самом деле имеет место симметричность местных условий в симметрично расположенных участках полости рта. Подтверждается это тем, что при отсутствии какого-либо зуба частота поражения рядом расположенного зуба (поверхности к удаленному зубу) значительно меньше, чем на противоположной стороне, где зуб не удален. Из этого следует, что на возникновение кариеса влияют местные факторы и условия полости рта.
При изучении поражаемости группы зубов с учетом минимального срока после их прорезывания оказалось, что самый короткий промежуток до возникновения кариеса у третьих больших коренных зубов, на втором месте — вторые большие коренные, на третьем — первые большие коренные зубы.
Из этих данных следует, что «быстрота» поражения находится в прямой зависимости от удаленности от ротового отверстия.
6.2. КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
Клинические признаки кариеса зубов хорошо изучены. В соответствии с изменениями в тканях зуба и клиническим проявлением создано несколько классификаций, в основу которых положены различные признаки.
В классификации ВОЗ (9-й пересмотр) кариес выделен в отдельную рубрикацию.
Классификация кариеса (ВОЗ, 9-пересмотр)
■ кариес эмали, включая «меловое» пятно; ■ кариес дентина; ■ кариес цемента; ■ приостановившийся кариес; ■ одонтоклазия; ■ другой; ■ неуточненный.
В нашей стране наиболее широкое распространение получила топографическая классификация, в соответствии с которой различают 4 стадии:
▲ стадия пятна (кариозное пятно);
▲ поверхностный кариес;
▲ средний кариес;
▲ глубокий кариес.
Сравнение представленных классификаций указывает на их близость. Кариес эмали, включая белое пятно, соответствует двум первым рубрикациям классификации, применяемой в нашей стране. Выделение среднего и глубокою кариеса, в отличие от кариеса дентина и кариеса цемента, обусловлено различием в лечении. Признавая приоритет номенклатуры и классификации ВОЗ, мы используем классификацию. применяемую во всех лечебных учреждениях нашей страны, так как она имеет более четкую характеристику среднего и глубокого кариеса, позволяющею определить необходимый метод лечения.
По клиническому проявлению различают белое и пигментированное (от коричневого до темного) пятно. Установлено, что при кариозном пятне имеет место очаговая деминерализация, которая может протекать интенсивно (белое пятно) и медленно (коричневое пятно).
Клиническими наблюдениями установлено, что характер изменений в эмали (процесс интенсивной или медленной деминерализации) определяет выбор лечения. В этой связи необходимо уточнять характер процесса в кариозном пятне: происходит ли прогрессирующая деминерализация интермиттируюшая или имеет место стабилизация — пигментированное пятно.
Указанная характеристика важна при выборе лечения, о чем будет сказано далее.
В клинической практике применяют также термин «вторичный (рецидивный) кариес», когда кариозная полость возникает рядом с ранее наложенной пломбой, что указывает на погрешность в выполнении проводимого лечения. Однако для проводимого лечения необходимо знать глубину кариозной полости — поверхностный, средний, глубокий кариес.
Некоторые авторы выделяют острую и хроническую формы кариеса. Такое деление с общемедицинских подходов неоправдано, так даже при интенсивно протекающем кариозном процессе с момента деминерализации и до образования дефекта тканей проходит не менее 3–6 мес, что не укладывается в рамки острого патологического процесса, принятого в медицине. Наряду с этим нельзя не отметить различную интенсивность кариозного процесса. В этой связи правильнее говорить о медленно или быстро текущей деминерализации или медленно или быстро текущем кариозном процессе.
Т. В. Виноградова предложила выделить группы детей с компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формами течения кариозного процесса (ненекомпенсированного, суб- и декомпенсированного кариеса, так как компенсация дефекта эмали и дентина наступить не может). Разделение по группам производят в зависимости от количества кариозных поражений.
При компенсированной форме у ребенка индекс КПУ, кп или КПУ+кп (при смешанном прикусе) не превышает среднюю интенсивность кариеса соответствующей возрастной группы в данной климатогеографической зоне. Так, в возрасте 7—10 лет КПУ+кп достигает 5; 11–14 лет — 4,15; 15–18 лет — 6. При субкомпенсированной форме у ребенка индекс КПУ, кп или КПУ+кп равен сумме среднего показателя и трех сигмальных отклонений. В возрасте 7—10 лет КПУ+кп достигает 6–8; 11–14 лет — 5–8; 15–18 лет — 7–9. При декомпенсированной форме у ребенка показатели КПУ, кп или КПУ + кп превышают максимальный показатель субкомпенсированной формы или при меньшем значении КПУ обнаруживаются множественные меловидные пятна. В возрасте 7—10 и 11–14 лет КПУ+кп более 8, а в возрасте 15–18 лег — свыше 9.
Указанное деление на группы позволяет осуществить дифференцированный подход при проведении санации (различная кратность посещений). Недостатком указанною подхода является то, что ребенок не может переместиться в группу меньшей интенсивности кариеса, так как показатель интенсивности кариеса не уменьшается, даже если не будут появляться новые поражения и пациент будет находиться в прежней группе активности кариозного процесса.
Выделяют также так называемое системное поражение зубов кариесом, при котором наблюдается поражение всех или почти всех зубов и локализация поражений в первую очередь в пришеечной области.
6.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЗУБОВ
Стадия пятна (macula cariosa), или кариозная деминерализация. Деминерализация эмали при осмотре проявляется изменением ее нормального цвета на ограниченном участке и появлением матового, белого, светло-коричневого, темно-коричневого пятен и даже пятна с черным оттенком.
Процесс начинается с потери естественного блеска эмали на ограниченном участке. Обычно это происходит у шейки зуба, рядом с десной. Площадь очага поражения вначале незначительная, но постепенно увеличивается и может захватить значительный участок пришеечной области. Затем все пятно или часть его может приобретать различный оттенок. Считают, что изменение цвета очага деминерализации происходит за счет увеличения размера микропространств и проникновения красящих веществ органической природы.
Клинические наблюдения показывают, что белое кариозное пятно (прогрессирующая деминерализация) превращается в поверхностный кариес за счет нарушения целости поверхностного слоя или в пигментированное пятно вследствие замедления процесса деминерализации. Это и есть процесс стабилизации. Следует понимать, что стабилизация временная и рано или поздно на месте пигментированного пятна возникает дефект тканей.
