3. Младший школьный возраст (6—8 лет). В этом возрасте у детей зарождается понимание, что смерть конечна, постоянна и необратима, однако, им кажется, что она не универсальна и не коснётся их самих. Дети могут испытывать злость по отношению к ушедшему человеку или к тем, кого они считают виновными в том, что не спасли умершего. Скорбь может выражаться в тревоге, депрессивных и соматических проявлениях. Детей может одолеть страх смерти, и они сильно озаботятся безопасностью. Необходимо сообщить ребёнку понятную реальную информацию, его можно взять с собой на похороны. Следует уведомить школу, чтобы учителя следили за состоянием ребёнка и при необходимости оказали помощь.
4. Предподростковый возраст (8—12 лет). Формируется взрослое понимание смерти, включая факт того, что смерть необратима, конечна и касается всех живых существ. Дети на этой стадии взросления начинают понимать биологические аспекты и причины смерти. Тем не менее, с точки зрения чувств всё сложно. Им интересны физические подробности умирания, культурные традиции и похоронные ритуалы, а также то, как взрослые видят смерть и как они на неё реагируют. Зачастую может проявляться чувство вины. Если необходимо вмешательство, важно определить, есть ли это чувство или нет, и если есть, то направить терапию на его устранение. Чтобы ребёнок поделился переживаниями, расскажите ему сначала о ваших собственных эмоциях, а потом попросите его описать свои мысли и ощущения. Если ребёнок проявляет желание увидеть тело умершего или поприсутствовать на похоронах, позвольте ему сделать это и уделите ему дополнительное время, чтобы поделиться эмоциями и обсудить случившееся.
5. Подростковый период (12—18 лет). Подростки понимают смерть уже как взрослые. Согласно своей траектории развития, они отстаивают свою независимость, ставят под сомнение нормы и ритуалы и чувствуют, что взрослые их не понимают. Они пытаются оспорить существующие убеждения по поводу ухода из жизни и могут увлекаться чем-то экстремальным или опасным в попытке бросить вызов своей собственной смерти. Хоть для них и характерны сильные эмоциональные реакции на смерть и утрату, им зачастую трудно поделиться этим с окружающими. При лечении следует одобрять стремление к независимости и к укреплению контактов с одноклассниками и друзьями, но при этом быть всегда в готовности оказать эмоциональную поддержку в случае необходимости.
Глава 7. Тезисы и принципы когнитивно-поведенческой терапии
А. Бек и А. Эллис первыми начали развивать когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), которая берёт своё начало из нескольких психологических методик, включая структурную теорию, психоанализ, когнитивную психологию, фрейдистскую теорию и конструктивистские концепции. Когнитивная терапия основана на том, что эмоциональные нарушения человека являются результатом негативных мыслей, которые развиваются в его голове, когда он пытается найти объяснение эмоционально тяжёлым событиям. КПТ направлена на изменение этих негативных мыслительных процессов, корректировку ложного восприятия и переосмысление стрессовых ситуаций. Консультации КПТ помогают скорбящему исправить искажённые определения и восприятия, такие как самобичевание и комплекс вины.
Существует четыре основных тезиса, определяющих когнитивную теорию и терапию. Первый тезис заключается в том, что люди формируют свою реальность, придавая событиям свою собственную, уникальную оценку. Второй тезис объясняет, что восприятие связано с нарушениями и что поведение и восприятие, так же как эмоции и поведение, являются взаимно определяющими и согласованными компонентами. Третий тезис состоит в том, что восприятие познаваемо и доступно, что пациентами можно управлять, чтобы получить доступ к их нарушенным процессам обработки информации. И, наконец, четвёртый тезис выражается в том, что когнитивные изменения имеют центральное значение для эволюции человека. Так, любые эмоциональные или поведенческие изменения могут возникать только вместе с изменениями в опосредованных когнитивных средствах, процессах и структурах.
Когнитивная модель также основана на трёхсторонней концептуализации, которая включает в себя: (а) когнитивное содержание или автоматические мысли, (б) когнитивные процессы или способы обработки информации и (в) когнитивные структуры или схемы. Автоматические мысли возникают быстро и спонтанно, а когнитивные способы и схемы анализирования являются дефектными тенденциями в обработке информации. Зачастую схемы имеют абсолютную, обширную, относящуюся к самому себе направленность, что выдвигает на первый план самокритику, самобичевание и чувство вины. Существует несколько факторов, связанных с осложнённой скорбью, включая внутриличностные и межличностные взаимодействия, характер смерти, предыдущий опыт познания смерти, степень привязанности, наличие в анамнезе психического заболевания.
Во время сеанса КПТ терапевт и пациент устанавливают прямой взаимный контакт в форме диалога, где терапевт задаёт вопросы и обращает внимание пациента на информацию, которой тот не придаёт значения. Охватываются прошлые, настоящие, а также прогнозируемые пациентом будущие события. При этом все версии обсуждаются в зависимости от изменений в восприятии пациента. Он может применить новые знания, чтобы переоценить свои неверные умозаключения или воссоздать значение события. В КПТ используется так называемый процесс направляемого открытия, который помогает пациентам осознать что-то, о чём они не догадывались. КПТ – это терапия, позволяющая пациентам открывать для себя и выучивать навыки, которые они смогут использовать даже после окончания курса лечения.
Согласно когнитивной теоретической системе, нерациональные мысли и поведенческие шаблоны мешают нормальному протеканию скорби и порождают эмоциональные проблемы. Как следствие, плохое восприятие вызывает симптомы осложнённой скорби и депрессии. Основные негативные предположения и уверенность в собственной вине воздействуют на эмоциональное состояние человека. Посему задача когнитивно-поведенческой терапии – исправить неадаптивное восприятие, общие отрицательные убеждения о себе, о мире, о жизни и о будущем, неправильную реакцию на скорбь, тревожное и депрессивно-дистанцированное поведение. Как правило, пациенты с осложнённой скорбью продолжают воспринимать утрату как что-то нереальное или полностью погружаются в мысли и воспоминания об умершем человеке и о случившемся. В когнитивной терапии упор делается на подтверждение факта утраты, чтобы показать, что она постоянна и необратима, и тем самым трансформировать восприятие утраты в нечто более реальное. Пока это не достигнуто, каждый раз при мысли об умершем у пациента, погружённого в эмоциональный стресс и печаль, будет срабатывать чувство привязанности, в результате чего он будет постоянно искать недостающего человека. Интегрирование утраты в его сознание устранит ответную реакцию привязанности и ослабит симптомы осложнённой скорби.
Глава 8. Применение КПТ в случаях осложнённой скорби
Сегодня КПТ эффективно применяется при лечении самых разных психологических проблем, в том числе депрессии, тревожных расстройств, наркотической зависимости, нарушения пищевого поведения, хронических болей, проблем в личных отношениях и личностных расстройств. Многие учёные считают КПТ эффективным методом лечения эмоциональных отклонений скорбящих людей, основанным на модификации плохих мыслей и стирании поведенческих шаблонов, которые препятствуют нормальному протеканию процесса скорби и ведут к эмоциональным проблемам. Однако применение КПТ к скорбящим пациентам было более ограничено, чем применение этой терапии к пациентам с другими проблемами. В какой-то степени это связано с целесообразностью и своевременностью лечения при наступлении особо ранимых состояний у скорбящих больных. Сразу после утраты скорбящие не могут понять, нужна ли им терапия, или не сообщить о своём согласии на лечение; терапия может даже принести страдания и вред больному. Немногие люди способны оправиться от утраты спустя первый год, некоторым требуется 3—4 года, чтобы вернуться в нормальное эмоциональное состояние. В связи с этим возникает важный этический вопрос своевременности терапии. С одной стороны, лечение сразу после утраты (или спустя несколько дней или недель) позволило бы терапевту установить и зафиксировать исключительные критические потребности пациента. С другой стороны, вмешательство может ещё больше расстроить больного, отягощая его вопросами об умершем человеке и о произошедшем в целом.
Некоторые исследования показывают, что КПТ гораздо эффективнее борется с осложнённой скорбью и основными психопатологиями, чем неспецифическое лечение в сочетании с поддерживающим консультированием. В отличие от некогнитивных методов, сеансы КПТ обеспечивают более значительное улучшение состояния у престарелых пациентов как сразу после лечения, так и при последующих наблюдениях. В случае с родственниками самоубийц КПТ снижает риск неадаптивных скорбных реакций. Успех данной терапии объясняется мотивацией пациентов и строгим соблюдением предписаний.
