Один из способов решения проблемы будет состоять в частном финансировании медицины с помощью частичной оплаты пациентом стоимости медуслуг, оказываемых по медицинской страховке. Очевидно, что вводить подобную систему нужно достаточно аккуратно, она не должна затрагивать беднейшие слои населения, больных хроническими заболеваниями. Подобная реформа позволит обеспечить пациентам больший выбор услуг и улучшить конкуренцию в сфере здравоохранения. Исследования МВФ показывают, что усиление рыночных механизмов представляет собой один из важнейших факторов, препятствующих чрезмерному росту расходов на здравоохранение.
Один из вариантов такой схемы развития уже используется в Нидерландах, где основная часть расходов на медицинские услуги (80 %) финансируется из средств государства, а остаток – страховыми компаниями. Инновационная реформа 2006 г. позволила запустить в этой стране «управляемую конкуренцию» в системе здравоохранения.
В условиях нерегулируемого рынка компании, работающие на рынке медицинского страхования, предпочтут видеть в качестве своих клиентов молодых и здоровых клиентов, а не старых и хронических больных. Голландцы решили эту проблему, обязав страховщиков заключать контракты с каждым желающим вне зависимости от его возраста, пола или состояния его здоровья, а затем компенсировать им затраты с учетом «фактора риска», присущего той или иной группе. Страховые компании обсуждают с клиентами условия, связанные с ценой и качеством, с больницами и врачами общей практики. Пациенты могут менять страховые компании, поставщика медицинских услуг. Правительство же берет на себя ответственность за общий уровень качества оказываемых медицинских услуг и обеспечение их доступности. Каждый голландец платит фиксированную сумму за покупку базовой страховки, а государство, в свою очередь, оплачивает расходы, связанные с медицинским страхованием детей и оказывает содействие бедным слоям населения.
Копирование – самая честная форма лести. Показательно, что в ходе модернизации своей системы здравоохранения пребывающая в состоянии финансового кризиса Ирландия пытается внедрить у себя ту же систему, которую представители победившей на выборах партии «Фине Гэл» называют «крайне эффективной голландской моделью».
По мере нарастания рыночного давления на рынок медицинских услуг он сможет извлечь немалую пользу от применения информационных технологий. В прошлом медицинский сектор значительно отставал от других отраслей с точки зрения IT. Множество исследований показывают, что неэффективность здравоохранения (в том числе программы Medicare в США) настолько велика, что значительных улучшений можно достичь даже без приложения дополнительных усилий. Питер Орцаг, бывший директор Административно-бюджетного управления в администрации Барака Обамы, верит, что к значительной экономии при реализации этой программы способны привести именно технологические инновации.
Умнее и здоровее
В областях пенсионного обеспечения и здравоохранения реформы приведут к появлению новых форм частно-государственного партнерства, причем не между государством и компаниями, а между государством и его гражданами. В прежние времена такая организационная форма позволяла государству экономить значительные суммы – частный бизнес нес первоначальные расходы по общественно значимым инвестициям (таким как строительство новых больниц, дорог), а возврат инвестиций производился за счет средств налогоплательщиков на протяжении десятилетий. Новые формы взаимодействия в области пенсий и здравоохранения будут нацелены на то, чтобы снизить перенапряжение, которое они окажут на государственные финансы.
С помощью таких действий государство в развитых странах может помочь и себе самому, и людям, интересы которых оно обслуживает. Взяв на вооружение подобную систему, развивающиеся экономики могут избавиться от типичных для них страхов «постареть прежде, чем разбогатеть». К примеру, в области пенсионного обеспечения порой может быть сложно перейти от солидарного принципа к системе софинансирования – возникает проблема так называемого двойного бремени, при которой налоговые отчисления с зарплат, ранее использовавшиеся для текущих пенсионных выплат, направляются на сберегательно-страховые счета работников. Тем не менее некоторые из развивающихся стран, в частности в Латинской Америке, смогли сделать это достаточно безболезненно.
В рамках нового партнерства между государством и гражданином государству придется резко перестроиться. Прежде всего ему придется перестать переплачивать своим служащим. Переплата эта часто принимает форму щедрой пенсии, а не высокой зарплаты за время работы. Нет никаких причин, по которым государственный сектор не мог бы предлагать своим работникам хорошие пенсии, но о них нельзя забывать при расчете общей суммы расходов на содержание государственного аппарата.
Крайне важным вопросом станет повышение эффективности. В отличие от промышленности, где технические достижения и экономия приводят к последовательному росту производительности, повышение эффективности в трудоемком государственном секторе долгое время казалось невозможным или, на худой конец, возможным в крайне ограниченном масштабе. Согласно правилу так называемой болезни Баумола (названной в честь экономиста, впервые обнаружившего этот эффект), расходы на создание единицы «продукта» в государственном секторе остаются практически неизменными, в то время как зарплаты в нем растут теми же темпами, что и в экономике в целом. Иными словами, для исполнения скрипичного квинтета Моцарта, как и раньше, требуется пять музыкантов и то же самое количество времени, только, как заметили Уильям Баумол и Уильям Боуэн, зарплаты музыкантов с конца XVIII в. многократно выросли.
После того как Уильям Баумол в середине 1960-х гг. поставил свой диагноз, многое изменилось. Как указывает Виктор Фукс, экономист из Стэнфордского университета, производительность труда исполнителей классической музыки значительно выросла за счет появления звукозаписи, позволившей им делиться продуктами своего труда с миллионами слушателей по всему миру. Достижения в области информационных технологий способны повысить эффективность многих аспектов государственного управления, начиная с ведения налогового учета и контроля и заканчивая выплатами пенсий и пособий. Свою положительную роль могут сыграть и новые схемы стимулирования, привлекающие частных подрядчиков и базирующиеся на конечном результате – к примеру, подрядчики могут получать вознаграждение за внедрение программ, стимулирующих граждан отказываться от жизни на пособия в пользу выхода на работу и получения зарплаты, или программ занятости бывших преступников, позволяющих избегать рецидива.
