Иссечение мешка и ушивание брюшной полости. После рассечения мешка и вправления его содержимого мешок иссекают. Отсечение мешка производят до таких пределов, чтобы оставался резерв его стенки, достаточный для закрытия брюшной полости в области шейки мешка. Отсечение мешка производят по его окружности. При этом ассистент последовательно накладывает зажимы Кохера или Микулича на остающиеся участки стенки мешка, раскладывая их в виде веера вокруг его шейки, и при необходимости отстраняет ткани, закрывающие линию отсечения.
Ушивание брюшной полости обычно производят одним из трех способов.
Наложение непрерывного обвивного шва, как при обычном зашивании париетальной брюшины. Этот способ применяют при широких грыжевых воротах, которые встречаются чаще всего при больших грыжах белой линии живота и послеоперационных грыжах. Задачи ассистента при этом такие же, как и при зашивании разрезов брюшной стенки.
Ушивание шейки мешка с помощью кисетного шва, накладываемого изнутри. Такой способ применяется при грыжевых воротах средней ширины, когда имеется уверенность, что затянутый кисетный шов не прорежется. При наложении такого шва ассистент держит развернутыми наружу края шейки мешка и одновременно отстраняет крючком Фарабефа прилежащие к ней снаружи ткани напротив каждого прокола стенки иглой, страхуя их от случайного подшивания. В момент затягивания кисетного шва ассистент сомкнутым пинцетом погружает в брюшную полость предлежащие органы с тем, чтобы они не попали в шов, и извлекает пинцет только при затянутой на нем нити. Такой способ чаще всего применяется при пупочной, при прямой паховой, особенно при скользящей, а также при врожденной косой грыжах.
Типичное прошивание грыжевого мешка, имеющего узкую шейку (чаще всего косая паховая, бедренная и другие грыжи небольшого размера), производится насквозь одним швом, который затем завязывают снаружи по обе стороны вокруг шейки мешка. Такой шов обычно проводят до отсечения мешка и отсекают его после завязывания нити. При этом ассистент также отстраняет прилежащие снаружи ткани, оберегая их от повреждения иглой. Погружение предлежащих внутренних органов в брюшную полость производится полусомкнутым анатомическим пинцетом, причем иглу в это время хирург проводит между его браншами. Тем не менее этот прием необходимо повторить уже в момент завязывания шва с каждой стороны, используя для этого сомкнутый пинцет, так как нередко предлежащие органы проявляют упорное стремление проскользнуть в шов (рис. 53).
53. При прошивании шейки грыжевого мешка ассистент страхует содержимое брюшной полости браншами пинцета, а окружающие ткани - крючком.
Пластическое закрытие грыжевых ворот. Лишь в редких случаях при операциях по поводу небольших грыж белой линии живота можно ограничиться наложением однорядного узлового шва на небольшой разрез в достаточно прочном апоневрозе. Большей частью при различных разновидностях брюшных грыж прибегают к разнообразным пластическим приемам закрытия грыжевых ворот. Этот этап является залогом успеха всей операции и наиболее надежной гарантией от возможного рецидива грыжи.
Несмотря на разнообразие способов и множество их модификаций, все они сводятся к укреплению брюшной стенки в области грыжевых ворот и естественных анатомических каналов - путей формирования грыжи за счет перемещения окружающих тканей, а в необходимых случаях - за счет использования трансплантатов, в том числе и гетерогенных (ксенотрансплантация). Этим и определяются особенности техники ассистирования при различных грыжах.
Формирование двухслойного апоневротического или мышечно-апоневротического участка брюшной стенки в области грыжевых ворот {по Сапежко, Мэйо и др.). Данная методика широко применяется при грыжах белой линии живота, больших пупочных грыжах, не очень больших послеоперационных грыжах, а в модификации Напалкова - при широком диастазе прямых мышц живота, который, по сути дела, не является грыжей. Важная особенность данного метода - значительное натяжение сшиваемых тканей.
Задачи ассистента при этом сводятся к следующему. За нити-держалки либо с помощью инструментов (пинцетом или зажимами) приподнимать и показывать хирургу нижнюю поверхность того апоневротического или мышечно-апоневроти-ческого лоскута, под который подводится и к которому подшивается край аналогичного лоскута противоположной стороны грыжевых ворот. Если завязывание швов производится сразу по мере их наложения, то ассистент обеспечивает необходимое сопоставление лоскутов. Если швы завязывают после того, как они наложены на всем протяжении, то ассистент захватывает зажимами концы каждого шва и, по мере их завязывания, последовательно передает по одному зажиму хирургу, а сам в это время энергично приподнимает незавя-занные нити, обеспечивая сближение тканей. Одновременно ассистент придерживает пинцетом край верхнего лоскута, чтобы он не подворачивался внутрь. При наложении второго ряда
швов ассистент оттягивает кожу с подкожной клетчаткой, обнажая поверхность нижнего лоскута для фиксации к нему свободного края верхнего лоскута.
При укреплении белой линии живота по Напалкову ассистент обеспечивает сближение сшиваемых краев рассеченных листков влагалища прямых мышц живота.
Укрепление задней стенки пахового канала (по Бассини). При пластическом закрытии пахового канала ассистент обеспечивает защиту семенного канатика, бедренных сосудов, правильное расположение сшиваемых тканей.
Для защиты семенного канатика он приподнимает его на держалке - марлевой тесьме или мягкой резиновой трубке, пропуская под ним иглу и конец нити, после того как будет прошит верхний край стенки пахового канала.
Для защиты бедренных сосудов ассистент должен, оттягивая вниз нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, показать хирургу край собственно паховой связки на всем ее протяжении, одновременно выравнивая связку по плоскости и оттесняя заднюю стенку пахового канала. Особую важность представляет место прикрепления паховой связки к лобковому бугорку. Так как оно расположено в очень узком месте - в нижнем углу глубокой раны, то удобным приемом для ассистента является обнажение лобкового бугорка с помощью обернутого марлей зонда Кохера.
При наложении швов на медиальную часть паховой связки, что делается с помощью короткой крутой иглы, ассистент находит и удерживает пинцетом или зажимом кончик иглы, пока хирург не захватит его иглодержателем.
Для обеспечения правильного расположения сшиваемых тканей ассистент должен показывать хирургу перед наложением каждого шва всю протяженность паховой связки.
Наложение второго ряда швов не требует от ассистента каких-либо специфических приемов.
Укрепление передней стенки пахового канала (по Жирару). Защита бедренных сосудов производится при этом методе так же, как и при способе Бассини. Защита семенного канатика осуществляется ассистентом, прикрывающим канатик от располагающихся поверх него нитей. Для этого он использует любой узкий инструмент, помещая его между швами и канатиком в момент завязывания узлов. Наиболее ответственным является при этом первый (медиальный) шов, определяющий размер вновь образованного наружного отверстия пахового канала и дальнейшее правильное сопоставление сшиваемых тканей. Далеко не всегда такой шов можно проводить через надкостницу лобкового бугорка, как это настоятельно рекомендуется, особенно при пластике по Бассини. У многих больных такой шов вызывает ущемление семенного канатика.
Вновь образованное наружное отверстие пахового канала должно пропускать кончик пальца поверх семенного канатика. Только такой его размер гарантирует от ущемления. В противном случае приходится отказаться от шва через лобковый бугорок и формировать его латеральнее. Для того чтобы решить это сразу, не завязывая узел, ассистент перекрещивает оба конца первой нити, сближая ткани вплотную, а хирург пальцем проверяет ширину образующейся щели. Проверять таким образом ширину этой щели следует и при пластике задней стенки (рис. 54).
54. Наложение первого шва при пластике пахового канала.
Перекрещивая и подтягивая концы нити, ассистент дает хирургу возможность пальцем проверить размер шели, остающейся я медиальном углу, во избежание ущемления в ней семенного канатика.
Пластика бедренного канала. Предложено много различных способов пластического завершения операции по поводу бедренной грыжи. Независимо от того, какой из них изберет хирург, задача ассистента сводится к защите бедренной вены от повреждения, к показу хирургу медиального отдела пахового канала, к отстранению семенного канатика при работе в области пахового канала, к защите мочевого пузыря от непреднамеренного прошивания его стенки и к подтягиванию концов наложенных швов для равномерного сопоставления сшиваемых тканей и уменьшения их натяжения перед завязьгванием каждого узла.
