Боковой ГЭА может быть наложен с помощью аппарата НЖКА-60. Общая техника работы с аппаратом приведена в гл. 2. Задачи ассистента при этом сводятся к страховке стенки желудка и кишки от повреждения концами браншей аппарата, введенных в их просветы, погружению заднего серозно-мышеч-ного шва с помощью пуговчатого зонда во время смыкания браншей аппарата, к удержанию концов полукисетного шва при наложении анастомоза с помощью аппарата, в затягивании этого шва после извлечения аппарата. В остальном ассистент выполняет те же функции, что и при наложении ГЭА вручную.
Гастроэнтеростомия "бок в конец". Этот вариант ГЭА применяется реже. В качестве самостоятельной операции- при гастроэнтеростомии по Ру, при наложении гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Кохеру и при формировании кишечной "вставки" по Куприянову - Захарову (сейчас почти не применяется).
Для формирования достаточного просвета анастомоза в стенке желудка иногда иссекают небольшое "окно", соответственно просвету кишки.
Ассистирование при наложении такого анастомоза требует весьма деликатной техники, чтобы не сузить небольшой его просвет. Опасным моментом является наложение швов в области брыжеечной части тонкой кишки, которая должна быть хорошо очищена от окружающей клетчатки и в то же время должна сохранять хорошее кровоснабжение. Главная задача ассистента при выполнении этого этапа - все время держать в поле зрения хирурга именно этот край кишки, способствовать точному сопоставлению с ним конца разреза в стенке желудка и очень аккуратно относиться к концевым веточкам брыжеечных сосудов во избежание образования гематомы (рис. 61).
61. Участок пересеченной и мобилизованной кишки, который ассистент должен держать в поле зрения хирурга при наложении анастомоза.
В остальном техника ассистирования не отличается от таковой при наложении ГЭА "бок в бок". ГЭА "бок в конец" может быть также сформирован с помощью аппаратов ПКС-25 или СПТУ (см. гл. 2).
Гастроэнтеростомия "конец в бок". Такой анастомоз формируется в качестве завершающего этапа резекции желудка по способу Бильрот-Н в различных его модификациях, а также при резекции по способу Бильрот-I в модификации Финстерера. В этом случае накладывается гастродуоденоанастомоз "конец в бок" с защитой наглухо культей двенадцатиперстной кишки.
Техника операции сходна с техникой наложения ГЭА "бок в бок", однако принципиальное значение имеет формирование углов анастомоза, что необходимо знать и учитывать ассистенту.
При формировании угла ГЭА в области малой или большой кривизны желудка ассистент должен хорошо показать хирургу место перехода передней стенки в заднюю, т. е. область самой кривизны, что лучше всего делать, подтягивая заранее наложенную нить-держалку, но так, чтобы сама линия кривизны желудка не инвагинировалась при этом в просвет его культи. Подтягивание держалок следует производить строго вдоль линии пересечения желудка.
При формировании угла ГЭА с участком зашитой наглухо культи желудка образуется критическая точка, в которой сходятся три линии швов. При этом хирург прошивает первым стежком обе стенки культи желудка и стенку кишки в конце ее разреза. Ассистент должен хорошо показать ему эти ткани, энергично подтягивая вверх за концы шва, наложенного последним на зашитую часть культи желудка. После проведения первого стежка шва анастомоза ассистент прекращает подтягивание последнего шва, отрезает излишек этих нитей и погружает узел в просвет анастомоза. При наложении второго ряда швов такой угол укрепляют обычно П-образным серозно-мышечным швом.
При формировании первого ряда швов передней губы анастомоза ассистент не должен подтягивать за концы первого шва, чтобы хирург не подшил заднюю стенку соустья.
Гастроэнтеро- и гастродуоденостомия "конец в конец" является завершающим этапом различных модификаций резекции желудка по способам Бильрот-П, Бильрот-I. Такой анастомоз сочетает в себе элементы анастомоза "конец в бок" со стороны культи желудка и анастомоза "бок в конец" -со стороны кишки. Этим определяются техника его формирования и опасные зоны, а следовательно, и техника ассистирования.
Гастроэнтеростомия с длинной петлей тощей кишки и гастроэнтеростомия с У-образной петлей по Ру в качестве самостоятельной операции и в качестве этапа резекции желудка по модификациям способа Бильрот-П завершаются наложением дополнительного межкишечного соустья "бок в бок" (по Брауну) или "конец в бок" (по Ру). Техника ассистирования при формировании этих анастомозов - как при наложении соответствующих типов гастроэнтеростомоза, однако наложение межкишечного соустья значительно проще, чем желудочно-кишечного, так как при этом сшиваются однородные по структуре ткани, а в связи с достаточной подвижностью кишки (в отличие от культи желудка или самого желудка) оператор и ассистент имеют больший простор и удобства для работы.
7.6. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Я не буду останавливаться здесь на различных модификациях двух основных способов резекции желудка по Бильроту, различающихся только завершающими этапами операции - методикой формирования соустья культи желудка с тонкой или двенадцатиперстной кишкой, так как этому было уделено достаточное внимание в предыдущем разделе, а ограничусь описанием задач ассистента на этапе собственно резекции. Ассистирование при этой достаточно сложной операции требует хорошего знания анатомии и последовательности всех хирургических действий.
Ревизия желудка. На этом диагностическом этапе каждой -операции устанавливаются характер патологического процесса и его распространенность, определяющая резектабельность. Ассистент предоставляет хирургу возможность ощупывания печени, осмотра и ощупывания всего желудка, сальника, органов малого таза. Он делает это, последовательно перемещая зеркала, отводя печень вверх, желудок вниз, приподнимая большой сальник с поперечной ободочной кишкой.
Для ревизии задней стенки желудка производят частичную мобилизацию большой кривизны либо путем рассечения жел уд очно-ободочной связки, либо путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. После того как таким образом будет проделан "вход" в сальниковую сумку, ассистент вводит в нее зеркала и смещает заднюю стенку желудка вверх, а брыжейку поперечной ободочной кишки - вниз.
Для ревизии кардиального отдела мобилизуют левую долю печени и ассистент отводит ее вправо плоским зеркалом.
Мобилизация желудка. В зависимости от характера патологического процесса и его локализации мобилизация резецируемой части желудка производится различно.
Резекция по поводу язвы желудка. Язва дис-тальной половины желудка. Мобилизация большой кривизны желудка, как правило, не представляет трудностей и заключается в рассечении желудочно-ободочной связки с лигированием сальниковых веточек желудочно-сальниковых сосудов, стволы которых пересекают и перевязывают по границам резекции.
Задача ассистента при этом сводится к участию в рассечении связки и лигировании сосудов, но имеет и свою специфику. При выполнении этого этапа ассистент постоянно удерживает связку в расправленном и слегка натянутом состоянии, отводя желудок вверх, а поперечную ободочную кишку вниз. При этом ассистент все время, особенно при спаечном процессе в сальниковой сумке, следит за целостью брыжейки ободочной кишки, страхуя ее рукой, введенной в просвет сальниковой сумки (рис. 62). При перевязке ствола правой желудочно-саль-никовой артерии ассистент должен четко показать хирургу край большой кривизны пилорического отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки, а также обезопасить от случайной травмы прилежащий отдел поджелудочной железы.
62. Ассистирование при мобилизации большой кривизны желудка, а - два ассистента; б - один ассистент.
При перевязке очень хрупких желудочных веточек этой артерии ассистент должен соблюдать предельную осторожность в обращении с тканями, инструментами и нитями. В противном случае возникают весьма неприятные гематомы, быстро распространяющиеся на окружающие ткани между листками связки, что существенно затрудняет гемостаз. Такую же осторожность надо соблюдать ассистенту при перевязке веточек желудочно-двенадцатиперегной артерии во время мобилизации задней стенки двенадцатиперстной кишки. При выполнении этого этапа ассистент оттягивает мобилизованную часть желудка вправо.
В простых случаях при мобилизации малой кривизны ассистент оттягивает желудок вниз. При перевязке правой желудочной артерии он должен сместить зеркалом вверх и вправо печень, слегка натянув печеночно-двенадцатиперстную связку -так, чтобы она была хорошо видна хирургу (рис. 63). В это время желудок и двенадцатиперстную кишку ассистент смещает несколько влево. При выделении и перевязке нисходящей ветви левой желудочной артерии ассистент подтягивает желудок вниз и вправо (рис. 64).
