Физические нагрузки среднего или высокого уровня, такие как плавание, бег, подъем тяжестей, теннис, в отличие от обычных лёгких нагрузок вроде пеших прогулок, приводят к мгновенному выделению «стрессовых», или контррегулирующих гормонов (эфедрина, кортизола и т.д.). Они подают сигнал печени и мускулам превратить сохранённый ранее гликоген в глюкозу и выделить ее в кровь. Ответ недиабетика в этой ситуации – в организме выделяются небольшие дозы собственного инсулина для предотвращения поднятия уровня сахара крови. Если диабетик II типа, не имеющий I фазы инсулинового ответа, позанимается несколько минут, то уровень сахара крови заметно возрастёт, но в конце концов вернётся в норму благодаря II фазе инсулинового ответа. Таким образом, короткие энергичные упражнения могут повысить сахар, тогда как длительные упражнения могут его понизить. Вот почему доктор Эллиот Джослин говорил группе диабетиков, куда входил и я в 1947 году: «Не пробегайте всего квартал за автобусом, пробегайте милю».
Если в крови почти нет инсулина, глюкоза, выделяемая в кровь под воздействием гормонов стресса, не может легко попасть в клетки мышц и печени. В результате сахар продолжает расти, и мышцы должны использовать сохранённый жир для получения энергии. С дугой стороны, представьте, что вы ввели достаточное количество «длинного» инсулина когда-то в пределах предыдущих 12 часов, чтобы поддерживать нормальный уровень сахара без занятий спортом, а затем пробежали несколько миль. В этом случае в плазме крови у вас будет больше инсулина, чем требуется, поскольку упражнения облегчают действия уже имеющегося инсулина. Сахар крови в таком случае упадёт слишком низко. То же самое произойдёт в случае, если вы используете сульфонилмочевину - сахароснижающий препарат в виде таблеток. Более того, если инсулин был введён в ткани над мышцами, задействованными в упражнениях или в сами эти мышцы, то уровень выделения инсулина в кровь может быть столь велик, что приведёт к серьёзной гипогликемии. Недиабетики или диабетики II типа, не применяющие инсулин или иные сахароснижающие препараты, могут автоматически снижать выделение инсулина в кровь в ответ на физические нагрузки.
Неразумно заниматься спортом, если уровень сахара превышает 9,4 ммоль/л. Этот показатель может определяется индивидуально в зависимости от применяемых лекарств. Повышенный уровень сахар в крови имеет тенденцию ещё больше возрастать при занятиях спортом. Этот эффект не будет столь велик, если вводить много инсулина, наиболее значим он для диабетиков I типа, которые не вводят инулин для предотвращения повышения сахара крови. У меня есть один пациент с диабетом I типа, который поддерживает уровень сахара крови практически в норме. Она принимает немного инсулина, но так не любит вводить инсулин, что каждый день после обеда очень интенсивно занимается, дабы избежать ещё одного введения инсулина. В ее случае упражнения и малые дозы вместе работают хорошо.
Как я уже говорил, большим преимущество регулярных интенсивных упражнений для диабетиков II типа является то, что эти занятия приводят к долговременному снижению инсулинрезистентности из-за увеличения мышечной массы. Наращивание мышц способствует контролю сахара крови и снижению веса. Также оно уменьшает выгорание бета-клеток, т.к. увеличение отношения мышечной ассы к абдоминальному жиру уменьшает инсулинрезистентность и, следовательно, уменьшает потребность в выработке инсулина.
Феномен утренней зари и физические упражнения.
Некоторые из моих пациентов, диабетики I типа, должны принимать дополнительно «быстрый» инсулин, если они занимаются спортом по утрам, однако им не надо этого делать, если они занимаются днём. Это самый яркий пример того, как уменьшается феномен утренней зари, даже если вводится внешний инсулин. Днём сахар снижается от занятий спортом, а утром он на самом деле растёт, если не вводить дополнительные дозы быстродействующего инсулина.
Ограничения при занятиях спортом.
Несмотря на все преимущества, которые дают занятия спортом, применение нескоординированной программы упражнений может привести к разрушительным последствиям. Даже если вы уверены, что вы прекрасно тренированы, ваш все равно необходимо предварительно проконсультироваться со своим врачом перед началом занятий. Помните, что есть некоторые условия, которые могут ограничить тип и интенсивность упражнений. Возраст, тренированность сердца и мускулов, длительность заболевания диабетом, средний уровень сахара крови, лишний вес, осложнения диабета – все это влияет на то, каким видом спорта и с какой интенсивностью можно заниматься.
Перед началом.
Далее я приведу различные стороны здоровья, которые должны быть приняты во внимание и обязательно обсуждены с врачом перед началом занятий.
Сердце. Любой человек в возрасте за сорок, а также любой человек, имеющий стаж заболевания диабетом более тридцати лет, должны в обязательном порядке пройти проверку на ишемическую болезнь сердца. Как минимум, необходимо сделать электрокардиограмму, или стресс-эхокардиограмму (я рекомендую именно ее), или таллиевое сканирование под нагрузкой. Неудовлетворительные результаты тестов необязательно должны запрещать занятия спортом, но они могут привести к дополнительным ограничениям или к более тщательному контролю состояния здоровья во время занятий. Ещё раз повторю: проконсультируйтесь с лечащим врачом.
Высокое кровяное давление. Хотя длительные занятия спортом помогают снизить кровяное давление в состоянии покоя, во время самих упражнений давление растёт. Если у вас скачет давление, напряжённые упражнения могут привести к инсульту и кровоизлиянию в сетчатку глаза. Проконсультируйтесь с лечащим врачом.
Глаза. Перед началом занятий вам следует проконсультироваться с вашим лечащим врачом, офтальмологом, или, в идеале, с врачом-ретинологом, имеющим опыт лечения диабетической ретинопатии. Некоторые типы ретинопатии характеризуются неоваскуляризацией, т.е. хрупкостью сосудов, связывающих сетчатку со стекловидным телом. При очень больших нагрузках, скажем, при занятиях с опущенной головой, или при жёстком приземлении на ноги после прыжка, это может привести к разрывам и кровоизлияниям, вызывающим слепоту. Если врач или офтальмолог определят такие хрупкие сосуды, скорее всего, вам порекомендуют не заниматься упражнениями, требующими значительных усилий (подъем тяжестей, подтягивания, отжимания, приседания), а также резких движений (бег, прыжки, подводное плавание). Велосипедные прогулки и плавание обычно является хорошей альтернативой, но обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Обмороки. Форма повреждения нерва, называемая сосудистой вегетативной нейропатией (вызванной хроническими высокими сахарами крови) может привести к головокружениям и даже к обморокам при выполнении определённых упражнений, таких как поднятие тяжестей и приседания. Такие упражнения можно выполнять только постепенно и только после консультаций с врачом.
Примем сахаропонижающих препаратов. Если вы принимаете такие препараты (инсулин или таблетки), необходимо предварительно убедиться, что сахара крови стабилизированы, прежде чем начинать интенсивные упражнения. Как я уже говорил ранее, упражнения могут повлиять на сахар крови, что может ввести в заблуждение того, кто будет наблюдать за показателями сахара крови. Гораздо проще скорректировать рацион и/или лекарства с учётом занятий спортом после того, как сахар крови был стабилизирован.
Симпатическая вегетативная нейропатия. Если ниже талии человек не может потеть, потенциально это может привести к повышению температуры тела.
Протеинурия. Повышенный уровень белка в моче может усугубиться интенсивными упражнениями. Это может в свою очередь ускорить разрушение почек, которое могло уже начаться.
Текущие проблемы занимающихся спортом диабетиков. Далее приведён список тех аспектов здоровья, которые следует принять во внимание при занятиях спортом.
Недавнее хирургическое вмешательство. Обычно недавно перенесённая операция сильно ограничивает, а часто и просто делает невозможным любые занятия спортом. Возобновление или начало занятий возможно только с разрешения хирурга.
Скачки сахара крови. Даже если в общем сахар крови контролируется хорошо, болезнь, обезвоживание, даже временное повышение сахара крови выше 9,4 ммоль/л являются вескими причинами для перерыва в занятиях. Как мы уже обсуждали ранее, занятия спортом дополнительно повышают сахар крови из-за гормонов стресса, что при исходном уровне сахара в 9,4 ммоль/л или выше является неприемлемым.
