К началу XIX века термин «тревожность» стал появляться в медицинской литературе все чаще. До этого момента она часто рассматривалась как симптом меланхолии, безумства или физического заболевания. Собственно говоря, вопрос о том, куда именно ее стоит отнести в спектре психических заболеваний, толковался по-разному в два последующих столетия: от теории Зигмунда Фрейда, в 1894 г. заявившего, что «тревожный невроз» вызван «нарушениями сексуального возбуждения», до осознания в XX веке того факта, что «посттравматический синдром», от которого страдали солдаты в военные годы, — серьезное психическое заболевание, связанное с тревожностью. Американская психиатрическая ассоциация не включала «тревожность» в свои справочные документы вплоть до 1942 г., но сегодня в DSM — IV она значится как одно из основных заболеваний с подкатегориями, которые включают паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, социофобию и другие фобии.
Хотя психиатрия как профессия «родилась» в конце 1700-х, безумие оставалось горячо обсуждаемой проблемой на протяжении почти всего XIX века. Проблема заключалась в том, что симптомы сумасшествия могли быть очень разными: от приступов злости и ярости до застывших поз и постоянного молчания при кататоническом синдроме; от странного бреда и галлюцинаций до приступов перевозбуждения и избыточной разговорчивости. Однако в конце 1890-х немецкий психиатр Эмиль Крепелин совершил знаковое открытие. Изучив тысячи пациентов с психологическими расстройствами и задокументировав то, как их болезнь прогрессировала во времени, он смог распределить «безумие» по двум основным категориям: 1) заболевания, при которых состояние пациента со временем не ухудшалось; 2) заболевания, при которых пациенты демонстрировали первые проявления симптомов в юности, после чего их состояние постепенно ухудшалось. Хотя Крепелин назвал вторую категорию «раннее слабоумие», в дальнейшем в обиход вошел термин «шизофрения», отражавший «схизмы», то есть расколы в мыслях, эмоциях и поведении пациента.
Открытие Крепелином двух новых категорий сумасшествия было великим переломным событием, которое сохранило свое влияние до наших дней и отражено в DSM — IV. История Дэвида Тарлоффа — хрестоматийный случай шизофрении, поскольку его симптомы (галлюцинации, паранойя, бред и несвязность речи) появились в молодости и усугубились со временем. Находка Крепелина не только помогла прояснить туманные границы между двумя основными психическими расстройствами, но и обусловила открытие препаратов для лечения психических заболеваний. А это было очень важно, учитывая пугающий «ассортимент» способов лечения, которые использовались в последние 2500 лет…
Кровопускание, слабительные и порка: ранние попытки «укротить» безумие
Безумцы сильны и выносливы… Они способны разрывать провода и цепи, проламывать двери и стены, легко повергать на землю тех, кто пытается их удержать. Наказание лечит [их] куда лучше и быстрее, нежели лекарства.
Томас Уиллис, 1684 г.
Лечение психических расстройств долго было обусловлено скорее безумными идеями тех, кто этим заведовал, а не болезнями бедных пациентов. Например, методы Гиппократа, несомненно, казались обоснованными тем, кто верил в гуморальную теорию, но его способы избавляться от избыточной желчи и лимфы — с помощью кровопускания, рвоты и сильных слабительных — вряд ли доставляли комфорт пациентам. Некоторые древние методы лечения предполагали более мягкий режим, например соблюдение диеты, прослушивание музыки и выполнение упражнений; другие были устрашающими. Так, в XIII веке н. э. индийский врач Наджабуддин Унхаммад в рамках лечения психических расстройств велел пугать пациентов змеями, львами, слонами и «людьми, наряженными разбойниками».
В Средние века также развивались учреждения, предназначенные для лечения психически больных, но с весьма неоднозначными результатами. Плюсом было то, что в соответствии с учениями ислама общество должно обеспечивать безумцам бережную заботу. Последователи этой религии соорудили для психически больных госпитали и специальные заведения, включая строения в Багдаде (в 705 г. н. э.) и Каире (854 г. н. э.). А самым знаменитым и самым скандальным заведением для душевнобольных в Европе стала лондонская Бетлемская больница, начавшая принимать сумасшедших около 1400 г. В течение следующего столетия Бетлем был переполнен пациентами с психическими заболеваниями в запущенной форме, что обеспечило ему репутацию сумасшедшего дома, а также стало причиной появления популярного слова, родившегося благодаря его названию, — «бедлам». И с этого-то момента начались настоящие трудности.
В XVII–XVIII веках заключение сумасшедших в тюрьму и жестокое обращение с ними в европейских больницах вроде Бетлема было, как это ни печально, весьма распространенным явлением. Движимое предрассудками и страхом общество начало рассматривать психически больных как неизлечимых чудовищ, которых нужно держать на цепи и укрощать с помощью регулярных побоев и жестокого обращения. «Сумасшедшие, — писал английский врач Томас Уиллис в 1684 г., — почти никогда не устают… Они выносят холод, жару, голод, удары и ранения без ощутимой боли». Скорее всего, Уиллис подразумевал крайние случаи шизофрении и мании, но обществу было интересно в качестве развлечения наблюдать за сумасшедшими издалека. Как-то за один год Бетлем посетили около 100 тыс. человек, которые с удовольствием платили один пенни, чтобы взглянуть на безумцев и их «громкий рев, яростные вспышки безобразного поведения и изумительную демонстрацию мышечной силы».
Директора клиник для душевнобольных между тем сосредоточились на способах «лечения», которые позволили бы держать пациентов под контролем. Уиллис настаивал, что самые удобные способы — «кровопускание, тошнота или сильные слабительные средства», а другие врачи предполагали, что лучший способ получить «полную власть» над безумцами — «почти утопить» их. Изобретательная терапия включала спрятанные ловушки в коридорах, благодаря которым ничего не подозревающие сумасшедшие падали в «ванну удивления» и гробы с отверстиями в крышке. Помещенных в них пациентов погружали в воду. Но, пожалуй, самым жестоким методом «терапии» был крутящийся/раскачивающийся стул, описанный Джозефом Коксом в 1806 г. Пациентов пристегивали к стулу, который висел на нескольких цепях, и оператор мог одновременно раскачивать и/или крутить его «с чрезвычайной точностью». Кокс писал, что после нескольких маневров — повышения скорости раскачивания, быстрых разворотов, пауз и внезапных остановок — опытный оператор мог достаточно быстро вызвать у пациента «мгновенное опорожнение желудка, кишечника и мочевого пузыря».
Жестокое обращение с психически больными пациентами продолжалось большую часть XVIII века. Однако в конце XVIII века произошло знаковое событие: французский врач Филипп Пинель начал движение, которое он назвал «моральным лечением безумства». В 1793 г. Пинель стал директором мужской клиники для душевнобольных в Бисетре. В течение года он разработал новую философию и новый подход к лечению психических заболеваний, основанный на внимательном наблюдении за пациентами, умении их слушать, записи их историй болезни и «психологически чутком» лечении. В своих знаменитых «Наблюдениях за безумием» (1794 г.) Пинель написал, что «один из самых фундаментальных принципов поведения, которым необходимо следовать по отношению к людям с психическими заболеваниями, — разумное сочетание приветливости и твердости». Пинель также был категорически против применения физической силы — за исключением случаев, когда это было необходимо. В конце 1790-х Пинель прославился тем, что, вслед за своим сотрудником в Бисетре, снял кандалы и освободил пациенток в Сальпетриере, общественной больнице для женщин. Сегодня Пинель считается отцом психиатрии во Франции.
К сожалению, хотя продвигаемая Пинелем и другими врачами философия морального лечения сохранила свое влияние в XIX веке, эта модель в итоге потерпела крах. Все больше пациентов оказывались «сданными на хранение» в крупные, перенаселенные учреждения. К концу XIX века в сфере психических заболеваний начали доминировать другие тенденции, включая растущий акцент на анатомию и физиологию нервной системы и физиологические подходы, разработанные Фрейдом и его последователями. Но хотя методы Фрейда, основанные на беседе, и распространились в США, став важными предшественниками современной психотерапии, в конце концов они утратили популярность в связи со своей неэффективностью в лечении серьезных заболеваний и отсутствием биологического обоснования.
И вот к началу XX века, после столетий неудач, мир был готов к новому подходу в лечении психических заболеваний. Первое важное достижение заключалось в нескольких видах «медицинского» лечения — от пугающих до странных. Но они хотя бы работали — или почти работали.
