К 1948 г. В. Б. было за пятьдесят и он уже успел пять лет побыть пациентом Госпиталя для ветеранов вооруженных сил в Бундуре (Мельбурн). У него диагностировали манию, а сотрудники больницы описывали его как «беспокойного, грязного, деструктивного, непослушного, вредного и долгое время считавшегося самым проблемным пациентом в больнице». Неудивительно, что в марте 1948 г. врач Джон Кейд выбрал В. Б. в качестве первого пациента, на котором ему предстояло опробовать новое лекарство от мании. Хотя поначалу он считал, что препарат даст противоположный эффект.
Кейд начал искать лечение, предполагая, что мания представляет собой состояние интоксикации, вызванное некими циркулирующими в крови веществами. Решив, что их можно обнаружить в моче, он собрал образцы у пациентов с манией и использовал их для инъекций морским свинкам. Догадка Кейда подтвердилась частично: моча пациентов действительно приводила к гибели морских свинок. Однако таким же эффектом обладала и моча здоровых людей. Тогда Кейд попробовал повторить эксперимент с чистой мочевиной и тоже получил подобные результаты. Кейд не сдавался: в попытке отыскать «токсин» в моче, он решил испробовать введение мочевой кислоты. Сама мочевая кислота плохо растворима в воде, и для решения этой проблемы Кейд взял ее литиевую соль. К удивлению Кейда, литиевая соль мочевой кислоты произвела на свинок не токсичный, а прямо обратный эффект: она оказала успокаивающее воздействие. Далее он начал размышлять: что если литиевый урат может защитить человека от развития мании? Раздобыв более чистую форму вещества — карбонат лития, — он в виде инъекций ввел его морским свинкам. Животные отреагировали более вяло, и Кейда это воодушевило на то, чтобы испытать вещество на людях. Опробовав дозу на себе, чтобы убедиться в безопасности вещества, Кейд назначил литий самому проблемному пациенту в больнице…
И вот 29 марта 1948 г. В. Б. стал первым в истории пациентом, получившим литий в качестве лекарства от мании. Почти сразу же он начал «успокаиваться», а несколько недель спустя Кейд с изумлением сообщил о «необычайном улучшении… Он выглядит вполне нормальным. Робкий, приятный в общении, энергичный парень». Пару месяцев спустя В. Б. покинул больницу впервые за пять лет и вскоре «с удовольствием трудился на своей прежней работе».
Помимо В. Б., Кейд также давал литий девяти другим пациентам с манией, шести с шизофренией и трем с депрессией, но эффект у пациентов с манией был самым заметным. Своими выводами Кейд поделился в Medical Journal of Australia годом позже, но дальнейшее изучение лития оставил другим австралийским ученым, которые провели пилотные испытания в 1950-х. И хотя до 1970 г. литий не был одобрен Управлением по контролю лекарственных средств США, исследования, проведенные позже, показали, что он значительно снижал смертность и суицидальное поведение. Кроме того, выяснилось, что в 1970–1991 гг. исследование лития в США позволило сэкономить более 170 млрд долларов в виде прямых и непрямых затрат. Литий — далеко не идеальный препарат. У него много побочных эффектов, некоторые из них очень серьезны, — но он играет сегодня важную роль в лечении мании и некоторых других психических заболеваний.
Благодаря своему любопытству и удаче Кейд нашел первое эффективное лекарство от психических расстройств. Его открытие было знаковым еще и потому, что показало: литий более эффективен при мании, нежели при шизофрении, — и таким образом подтвердило теорию Эмиля Крепелина о том, что эти два расстройства следует рассматривать как отдельные заболевания. Это было рождение нового понимания психических заболеваний и начало «золотого века» психофармакологии, продолжавшегося десять лет, в течение которых были открыты еще три революционных метода лечения.
Веха № 3
Подавление психоза: хлорпромазин преображает пациентов и психиатрию
Если бы вам довелось прогуливаться по улицам Парижа в начале 1950-х и случайно столкнуться с мужчиной средних лет по имени Джованни, то вы, скорее всего, точно знали бы, что делать: мгновенно перейти на другую сторону. Джованни был рабочим, который часто вел себя весьма настораживающе: произносил эмоциональные политические речи в кафе, начинал драки с незнакомцами и — по крайней мере однажды — гулял по улице с цветочным горшком на голове, вещая о любви к свободе.
Неудивительно, что в 1952 г. именно Джованни, на тот момент пациент психиатрического отделения военного госпиталя Валь-де-Грас в Париже, был выбран врачами для тестирования нового лекарства. Когда чуть позже в том же году были опубликованы результаты теста, психиатрическое сообщество отреагировало шоком и недоверием. Но всего за пару лет этот препарат под названием хлорпромазин был прописан десяткам миллионов пациентов по всему миру, буквально преобразив лечение психических заболеваний.
Как это часто бывает в медицине, путь к открытию хлорпромазина был витиеватым и загадочным. Изначально цели исследования были совсем иными. Впервые хлорпромазин был синтезирован в 1950 г. французским ученым, который пытался найти улучшенный аналог антигистаминных препаратов — не для лечения аллергии, а потому, что в то время эти препараты использовались хирургами при введении наркоза и помогали снизить дозы анестетиков. В 1951 г., после того как в результате первоначальных исследований было высказано предположение о том, что хлорпромазин может быть многообещающим кандидатом, французский анестезиолог Анри-Мари Лабори прописал его своим пациентам в госпитале Валь-де-Грас. Лабори был впечатлен и заинтригован: препарат не только облегчил самочувствие пациентов после операций, но и помог им расслабиться и успокоиться перед вмешательством. В одной из своих ранних статей Лабори утверждал, что «этому препарату может быть найдено применение в психиатрии».
К январю 1952 г. Лабори убедил своих коллег в отделении нейропсихиатрии попробовать лекарство на пациентах, страдающих от душевных недугов. Согласившись, они обнаружили, что хлорпромазин вместе с двумя другими лекарствами быстро успокаивал пациента с манией. Лишь спустя некоторое время, в том же году, два других психиатра — Жан Делей и Пьер Деникер из больницы Святой Анны в Париже — попробовали прописывать хлорпромазин без каких-либо других препаратов Джованни и 37 другим пациентам. Результаты оказались впечатляющими: всего за день поведение Джованни стало спокойным; через девять дней он шутил с медперсоналом и был способен поддерживать адекватный разговор; через три недели его уже можно было выписывать. Другие пациенты демонстрировали аналогичные улучшения.
Несмотря на изначальный шок, психиатрическое сообщество быстро приняло новый способ лечения. К концу 1952 г. хлорпромазин был выпущен в продажу во Франции, а в 1954 г. он появился в США. К 1955 г. исследования по всему миру подтвердили терапевтический эффект препарата. Почти во всех случаях психиатры были изумлены его воздействием на пациентов с шизофренией. За несколько дней неуправляемые пациенты — ведущие себя агрессивно, деструктивно и растерянно, — становились спокойными, их сознание прояснялось, они обретали способность ориентироваться и рационально рассуждать о своих прежних галлюцинациях и бреде. Практикующие врачи сообщали, что атмосфера в домах для душевнобольных изменилась за одну ночь, по мере того как пациентов освобождали не только от смирительных рубашек, но и из самих учреждений.
К 1965 г. более 50 млн пациентов по всему миру получали хлорпромазин, и, к худу или к добру, началось движение деинституционализации психиатрии — перехода на амбулаторное лечение. Сократилось время пребывания в больницах. Так, психиатрическая лечебница в швейцарском Базеле сообщила о том, что с 1950 по 1960 г. средний период пребывания сократился со 150 до 95 дней. В США количество пациентов, направленных в психиатрические клиники, увеличилось в первой половине XX века с 150 тыс. до 500 тыс., а к 1975 г. сократилось до 200 тыс.
Хлорпромазин чаще всего назначался в 1960–1970-е, а к 1990 г. в мире было внедрено более 40 других антипсихотических лекарств. Стремление к новым и более качественным антипсихотическим препаратам можно понять, если учесть побочные эффекты. В ходе одного исследования в начале 1960-х выяснилось, что почти 40 % пациентов, принимавших хлорпромазин или другие антипсихотические вещества, страдали от экстрапирамидных побочных эффектов[13], включая тремор, спутанную речь и непроизвольные мышечные сокращения. В связи с этим исследователи в 1960-х начали разработку антипсихотических препаратов второго поколения (атипичных антипсихотиков), что в итоге привело к внедрению в США в 1990 г. клозапина. Это и другие лекарства второго поколения имеют собственные побочные эффекты, но реже вызывают экстрапирамидные симптомы. Атипичные антипсихотики также лучше справляются с лечением негативных симптомов шизофрении (социального отчуждения, апатии и вялости), хотя ни одному из них не удалось превзойти хлорпромазин в лечении продуктивных симптомов, таких как галлюцинации, бред и бессвязная речь.
