Хирургическое лечение ХП связано с двумя принципиальными трудностями. Первая из них состоит в том, что патологические изменения в железе, пораженной ХП, бывают тяжелыми, распространенными и малообратимыми. В то же время железа, даже у тяжелых больных, продолжает выполнять какую-то часть жизненно важных для больного экзо– и эндокринной функций. Поэтому радикальная в полном смысле этого слова операция в виде панкреатэктомии неизбежно подразумевает сложную последующую и крайне дорогостоящую заместительную терапию пищеварительными ферментами и гормонами на протяжении всей жизни, а, кроме того, связана с большими техническими трудностями, возможными осложнениями и непосредственной опасностью для больного. Отсюда следует, что большинство методов хирургического лечения ХП являются, если не паллиативными, то в какой-то мере компромиссными, то есть предполагают сохранение и функционирование патологически измененной ткани железы или, во всяком случае, ее части.
Вторая принципиальная трудность состоит в том, что большинство больных ХП, как уже упоминалось, являются хроническими алкоголиками, а результаты применения большинства хирургических методов в огромной степени зависят от того, насколько оперированный захочет и сможет справиться со своим пороком. Если больные после операции продолжают употребление крепких напитков, улучшение их состояния чаще всего бывает временным, несмотря на корректно выполненные трудоемкие, нередко многоэтапные и дорогостоящие вмешательства. Поэтому лечение больных алкогольным ХП должно осуществляться преемственно хирургами и наркологами.
При оперативном лечении ХП могут и должны выполняться следующие основные задачи:
1. Освобождение ПЖ и парапанкреатической клетчатки от неотторгшихся участков инфицированного панкреонекроза и его производных (тканевые секвестры, замазкообразный детрит, гной). Этот элемент вмешательства, осуществляемый при наиболее часто встречающихся в хирургической практике полостных формах ХП, может рассматриваться как поздняя некрэктомия (секвестрэктомия).
2. Устранение протоковой гипертензии путем обеспечения беспрепятственного оттока секрета ПЖ в просвет кишечника.
3. Санация желчевыводящих путей и обеспечение свободного оттока желчи при ХП, связанном с желчно-каменной болезнью, а также при вторичном стенозе холедоха, осложняющем другие формы ХП.
4. Резекция наиболее измененной части ПЖ при относительно локализованных формах ХП (обычно вместе с двенадцатиперстной кишкой и пилорическим отделом желудка гастропанкреатодуоде-нальная резекция или левосторонняя резекция ПЖ).
5. Осуществление специальных мер, направленных на ликвидацию крупных псевдокист и панкреатических свищей, имеющих самостоятельное значение (обычно эта задача решается в ходе выполнения задач 1–4, сформулированных выше; см. также специальные разделы).
Предлагавшиеся в прошлом методы денервации поджелудочной железы при т. н. болевом ХП (постганглионарная невротомия по Ишиока-Вакабаяши, а также пломбировка протоковой системы железы жидкой быстро затвердевающей пластмассой с целью выключения экскреторной функции) почти не находят самостоятельного применения в последние годы.
Оперативные вмешательства по поводу ХП бывают одно– или двухэтапными. Двухэтапные операции планируются заранее в соответствии с особенностями патологии, выявленными при исследовании, или же вынуждаются неожиданными обстоятельствами, обнаруженными в ходе вмешательства. Однако во многих случаях больным приходится переносить многократные операции по поводу ХП. Это бывает связано отчасти с тяжестью имеющейся патологии, отчасти с недостаточностью специальной квалификации хирургов, берущихся за чрезмерно сложную для них задачу, отчасти с нарушением больными предписанного им режима (прием спиртного и другие нарушения диеты).
Вернемся к выполнению сформулированных выше пяти основных задач оперативного лечения ХП применительно к конкретным клиническим ситуациям.
В случае, если больной поступает по поводу ХП, текущего с периодическими обострениями или же во время обострения (что бывает весьма часто), и у него имеются клинические признаки инфекционного процесса (температурная реакция, усиление болей в эпигастрии, острофазовая реакция белой крови и т. д.), а при УЗИ или КТ поджелудочной железы выявляются крупноочаговые предположительно полостные образования, следует думать о полостной форме ХП с вялотекущим или обострившимся нагноением в зоне старых очагов панкреонекроза. У таких больных следует возможно раньше произвести вмешательство, имеющее главной целью вскрытие, опорожнение и дренирование панкреатических и парапанкреатических очагов хронической инфекции, то есть выполнить ту или иную форму уже упоминавшейся поздней некрэктомии. Одновременно при необходимости обычно осуществляется операция и на желчных путях.
После верхней срединной лапаротомии оператор вначале оценивает состояние внепеченочных желчных путей и в случае выявления патологии осуществляет их хирургическую санацию. При наличии калькулезного холецистита производится холецистэктомия, при холедохолитиазе – холедохотомия и удаление камней, ревизия терминального отдела общего желчного протока, причем вмешательство на желчных путях, как правило, завершается дренированием холедоха Т-образным дренажом (рис. 146).
Рис. 146. Дренирование холедоха Т-образным дренажем. На рисунках А-В показано «выкраивание» дренажа; Г, Д – введение в холедох; Е – окончательный вид после ушивания холедохотомического отверстия
Если при отсутствии холелитиаза имеются признаки вторичной желчной гипертензии (увеличение желчного пузыря, расширение холедоха), с целью декомпрессии накладывают холецистостому (рис. 147).
Основная часть операции начинается с широкого рассечения желудочно-ободочной связки и тщательной ревизии ПЖ, причем для доступа к задней поверхности головки приходится мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру (рис. 148, 149).
Обнаруживаемые в железе и окружающей клетчатке воспалительные инфильтраты часто с признаками центрального размягчения и даже флюктуации – пунктируют, а при получении мутной жидкости, гноя и крошковидного детрита – вскрывают по игле, удаляя из полостей полурасплавленные тканевые секвестры и жидкий гной. Сопоставляя операционную находку с данными УЗИ и КТ, следует убедиться, что найдены и опорожнены все очаги панкреонекроза. Вскрытые полости дренируются отдельными трубками, которые фиксируются к окружающим тканям и выводятся на переднюю брюшную стенку.
Рис. 147. Этапы формирования холецистостомы (А, Б, В)
Во многих случаях во время этого вмешательства осуществляется вскрытие и санация расширенного панкреатического протока с наружным дренированием проксимального и дистального его отделов (рис. 150), или формируют продольный панкреатикоеюноанастомоз (ПЕА) (рис. 151, 152).
Наложение ПЕА на этом этапе хирургического лечения противопоказано в случаях инфекционно-воспалительного процесса в железе или парапанкреатической клетчатке, обострении ХП. В этих случаях всегда имеется опасность расхождения швов анастомоза и поэтому следует ограничиться наружным дренированием главного панкреатического протока (Артемьева Н.Н., 1997).
Рис. 148. Рассечение париетальной брюшины по краю двенадцатиперстной кишки
Рис. 149. Двенадцатиперстная кишка вместе с головкой поджелудочной железы тупо отслаивается от забрюшинной клетчатки и производится пальпация мобилизованных органов
В послеоперационном периоде в случае сообщения вскрытых очагов с протоковой системой железы, а также после наружного дренирования протока обычно формируется панкреатический свищ (свищи), который при свободном оттоке панкреатического сока естественным путем заживает, а при наличии препятствия в проксимальном отделе протока продолжает функционировать до выполнения следующего этапа оперативного лечения – наложения ПЕА.
Рис. 150. Наружное дренирование главного панкреатического протока после поперечного рассечения поджелудочной железы в области тела (до главного панкреатического протока)
Рис. 151. Этап операции формирования продольного панкреатикоеюноанастомоза (операция Puestow-I).
Панкреатический проток рассечен продольно, тощая кишка подшита к поджелудочной железе (сформирована задняя губа анастомоза)
Операции, направленные на обеспечение свободного оттока секрета железы в кишечник, осуществляются у больных с признаками протоковой гипертензии (расширение протока вследствие стриктуры его терминального отдела, протоковые конкременты, стойкий панкреатический свищ).
