воздействия экстремальных физических нагрузок (Mont L., 2009; Aschar-Sobbi R., 2015). Даже после восстановления клинических показателей хронический воспалительный процесс в мышце сердца может сохраняться, а цитокины оказывать свое проаритмогенное действие (Saito J., 2002). Поэтому спортсмены с миокардитом в анамнезе, а в некоторых случаях – даже с незначительной перенесенной инфекцией, могут иметь повышенный риск жизнеопасных аритмий при продолжении спортивной деятельности.
4.2. Клинические проявления миокардита у спортсменов
К клиническим проявлениям миокардита у спортсменов относятся: неспецифические продромальные симптомы, повышенная утомляемость, снижение физической работоспособности, которые часто не принимаются во внимание спортсменами и не предъявляются врачам (Pelliccia A. et al., 2019). Часто отмечаются боль в груди, головная боль, головокружение или даже пресинкопальные симптомы (особенно у спортсменов, тренирующих выносливость) с ЧСС в состоянии покоя менее 50 уд./мин. С другой стороны, миокардит у спортсменов может проявляться также и увеличением ЧСС на 5–10 уд./мин как в покое, так и во время физической нагрузки, а также перебоями в работе сердца и одышкой во время тренировок. Ряд спортсменов жалуются на болезненность мышц, не связанную с тренировкой. Особенно следует обращать внимание на тех спортсменов, у которых вышеперечисленные симптомы возникли через две и более недель после перенесенной вирусной инфекции (Halle M. et al., 2020; Eichhorn C. et al., 2020). Миокардиты у юных спортсменов в большинстве случаев имеют подострое течение и стертую клиническую симптоматику и в 80 % случаев сопровождаются нарушениями сердечного ритма и проводимости.
На ЭКГ у спортсменов с миокардитом могут наблюдаться желудочковые и суправентрикулярные аритмии, эктопические ритмы, неспецифические подъемы сегмента ST, удлинение корригированного интервала QT, инверсия зубца Т, блокады ветвей ножек пучка Гиса, снижение амплитуды зубцов (Pelliccia A. et al., 2019; Eichhorn C. et al., 2020; Halle M. et al., 2020). Ряд изменений на ЭКГ в некоторых случаях могут быть трудно отличимы от физиологических изменений в сердце у здоровых спортсменов (синусовая брадикардия, АВ-блокада, миграция водителя ритма по предсердиям, повышение сегмента ST в прекордиальных отведениях) (Schnell F., 2015; Malhotra A., 2017). У лиц с сердечной недостаточностью может отмечаться снижение амплитуды комплекса QRS, особенно в присутствии перикардиального выпота (Pelliccia A. et al., 2019). Следует проводить тщательное сравнение с ЭКГ, записанными при предыдущих обследованиях спортсмена.
Часто у спортсменов с миокардитом патологические изменения на ЭКГ отсутствуют. В исследовании C. Grani et al. (2017) только 42 % из 670 атлетов с подтвержденным на МРТ миокардитом имели на ЭКГ соответствующие изменения. В то же время одним из первых проявлений миокардита у спортсменов могут быть желудочковые нарушения ритма во время теста с физической нагрузкой. Одновременно отмечено, что жизнеопасные нарушения ритма, вызванные миокардитом, возникали у спортсменов, как правило, не во время или сразу после физической нагрузки, а в состоянии покоя (Harmon K. G., 2015). Поэтому при подозрении на миокардит, а также в случае ранее выявленных нарушений ритма сердца при проведении повторных обследований спортсменов обязательно должно проводиться 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ.
Несмотря на то что специфических изменений у спортсменов с миокардитом при проведении эхокардиографии нет, этот метод является для них ключевым компонентом стандартной диагностики миокардита. На ЭхоКГ левый желудочек может быть расширен, с тонкими стенками или с увеличенной толщиной миокарда из-за его отека (Eichhorn C. et al., 2020; Halle M. et al., 2020). Неблагоприятными прогностическими признаками для спортсмена являются: снижение глобальной систолической функции, очаговые аномалии движения стенок миокарда, сопутствующий выпот в перикарде (Pelliccia A. et al., 2019). Локальные нарушения движения стенок при миокардите у спортсменов могут усугубляться в остром тесте с физической нагрузкой (Eichhorn C. et al., 2020). В целом миокардит может напоминать дилатационную, гипертрофическую или рестриктивную кардиомиопатию.
При проведении ЭхоКГ спортсменам следует помнить о физиологических особенностях спортивного сердца. Так, у атлетов со значительной брадикардией покоя может отмечаться умеренное нарушение фракции выброса левого желудочка, которое исчезает сразу же во время физической нагрузки, что не происходит при миокардите. Кроме того, выраженную дилатацию левого желудочка у высококвалифицированных спортсменов, тренирующих выносливость, не следует принимать за диагностический признак острого миокардита, поскольку конечный диастолический размер левого желудочка у этих спортсменов может достигать 60–65 мм и быть при этом отражением физиологического ремоделирования сердца. В этом случае важно сравнение с предыдущими эхокардиографическими данными для дифференциации физиологических и патологических изменений в сердце спортсмена.
Несмотря на то что ЭхоКГ является важным инструментом для оценки функции левого желудочка у спортсменов с миокардитом, этот метод не всегда может помочь в постановке диагноза. Решающее значение в подтверждении диагноза острого миокардита имеет магнитно-резонансная томография сердца (МРТ), которая обладает высокой чувствительностью и является золотым стандартом в неинвазивной диагностике для количественной оценки тканей миокарда (Pelliccia A. et al., 2019). МРТ сердца с отсроченным контрастированием гадолинием является на сегодняшний день наиболее достоверным методом, позволяющим охарактеризовать ткани миокарда и визуализировать его отек и фиброз (Patriki D., 2018; Ferreira В. М. et al., 2018; O'Connor M. J., 2019). Данные последних исследований в области анализа результатов МРТ сердца спортсменов позволили использовать этот метод не только в качестве основного диагностического инструмента для клинического исследования, но и прогнозирования риска жизнеопасных состояний у атлетов (Eichhorn С. et al., 2020).
При проведении МРТ изменения лучше всего выявляются на 7–14 день течения миокардита в виде отека миокарда, что, в сочетании с оценкой морфологии и функции сердца, повышает чувствительность метода до 83 % (Grun С. et al., 2013). Для констатации разрешения воспаления в миокарде и принятия экспертного решения о допуске спортсмена к соревнованиям повторное исследование проводится через шесть месяцев (Hurwitz B., Issa O., 2020). Таким образом, МРТ сердца не только идентифицирует гиперемию, воспалительный отек и/или очаговый фиброз, но и может дать прогностическую информацию в отношении неблагоприятных исходов для спортсмена (Pelliccia A. et al., 2019).
4.3. Лабораторные признаки миокардита
Наиболее специфичными лабораторными маркерами миокардита являются увеличение тропонина и сердечной фракции креатинкиназы (ККМВ), указывающие на повреждение миокарда (Eichhorn C. et al., 2020). Миокардит является второй после инфаркта миокарда причиной повышения сердечных ферментов (Wu C., 2018). Следует иметь в виду, что у спортсменов высокоинтенсивные тренировки или напряженные соревнования физиологически могут вызывать многократное увеличение сердечных ферментов, а также уровни миоглобина и натрийуретического пептида
