функции левого желудочка и была в основном связана с тахиаритмиями (Maron B. J. et al., 2015; Pelliccia А. et al., 2019; Kochi A. N. et al., 2021).
В рекомендациях секции спортивной кардиологии Европейской ассоциации профилактической кардиологии по участию в соревновательном и досуговом спорте спортсменов с миокардитами отмечено, что не существует специфичного теста, который мог бы установить полное прекращение воспалительного процесса при миокардите (Pelliccia А. et al., 2019). Спортсмены, у которых острое воспаление разрешилось, могут, тем не менее, иметь риск возникновения аритмий, связанных с развивающимся фиброзом (рубцовым поражением в миокарде). По мнению ряда авторов (Halle M. et al., 2020; Yang F. et al., 2020), выявление фиброза миокарда при проведении МРТ сердца является неблагоприятным предиктором смертности у спортсмена независимо от фракции выброса. Рубец в миокарде является потенциальным источником желудочковых тахиаритмий.
Существуют данные, что случаи ВСС, связанной с миокардитом, чаще всего встречаются среди спортсменов-любителей (Bohm P., Scharhag J., Meyer T., 2016; Grani C. et al., 2016). Поэтому некоторые исследователи (Caforio A. L. et al., 2013) в острый период воспаления в миокарде не рекомендуют участие не только в соревновательных, но и в рекреационных и любительских видах спорта. По мнению M. Halle et al. (2020), начинать спортивную деятельность после перенесенного миокардита нужно с динамических упражнений средней интенсивности (50–70 % МПК) в течение 4–6 недель, а уже затем возобновлять спортивную деятельность более высокой интенсивности. Если нагрузка хорошо переносится спортсменом в течение 2-х мес., в большинстве случаев ему может быть предоставлен допуск на участие в соревнованиях. Спортсменам с устойчиво сниженной функцией ЛЖ после 6 мес. от начала заболевания, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию сердечной недостаточности, занятия спортом и участие в соревнованиях противопоказаны, хотя нагрузки средней интенсивности могут быть разрешены. В последующем, после курса восстановления, в зависимости от вида спорта вопрос о возобновлении спортивной деятельности может быть решен индивидуально (Halle M. et al., 2020).
В более ранних документах по допуску спортсменов после миокардита к спортивным занятиям (Pelliccia А. et al., 2005; Pelliccia А. et al., 2016) указывалось, что он может быть разрешен не ранее чем через 6 мес. после начала заболевания при отсутствии клинических и лабораторных признаков воспаления, нарушений ритма сердца и центральной гемодинамики, в т. ч. – при нагрузочном тестировании.
При этом по-прежнему неясными остаются сегодня вопросы об экспертной оценке спортсменов с тяжелыми формами перенесенного миокардита, с генетической предрасположенностью к данному заболеванию, а также о роли клинических и лабораторных данных в прогнозировании неблагоприятных исходов заболевания (Eichhorn C. et al., 2020).
Национальные методические рекомендации ФМБА России «Критерии допуска совершеннолетних лиц к занятиям спортом (тренировкам и спортивным соревнованиям) в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, полом и возрастом при заболеваниях, патологических состояниях и отклонениях со стороны сердечно-сосудистой системы» (Шарыкин А. С. с соавт., 2020) включают четкий алгоритм решения вопроса о допуске таких спортсменов:
1. Спортсмены, перенесшие миокардит, перед допуском (не ранее чем через 3 мес. с момента излечения) должны быть обследованы с помощью ЭхоКГ, суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочного тестирования.
2. Допуск возможен при наличии следующих результатов:
а) систолическая функция желудочка достигла нормального уровня;
б) сывороточные маркеры воспаления, повреждения миокарда или сердечной недостаточности нормализовались;
в) не регистрируются над– или желудочковые аритмии при суточном мониторировании или прогрессирующем нагрузочном тесте.
3. При неопределенности исследований первой линии целесообразно прибегнуть к МРТ, в т. ч. с использованием контраста на основе гадолиния для исключения острого заболевания или его последствий в виде фиброза миокарда.
4.6. Профилактика миокардита у спортсменов
Первичная профилактика миокардита у атлетов включает соблюдение графика прививок, защиту от укусов клещей, особенно у спортсменов, занимающихся спортом на открытом воздухе. Спортсменам следует воздерживаться от употребления запрещенных и стимулирующих препаратов, иметь полноценное восстановление после напряженных тренировок и соревнований, а также после перелетов, смены часовых поясов и климата.
Атлетам с лихорадкой, недомоганием, болезненностью мышц, при наличии симптомов инфекций верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта рекомендуется воздерживаться от тренировок. Возобновлять их следует лишь через 5–7 дней после исчезновения симптомов, но с уменьшением объема и интенсивности нагрузки (Halle M. et al., 2020).
Поскольку спортсмены с перенесенным миокардитом имеют высокий риск рецидива и хронизации заболевания, они должны проходить регулярное углубленное кардиологическое обследование, особенно в течение первых двух лет (Pelliccia А. et al., 2019).
Личный опыт автора по изучению пяти актов вскрытия и историй заболеваний спортсменов, умерших от миокардита, показал, что они имели схожий анамнез. Все спортсмены были молодыми (18–21 год), высококвалифицированными, двое из пяти – женщины. В последние недели до летального исхода все они имели воспалительные заболевания: опоясывающий герпес, фурункулез, тяжелые ОРВИ. Спортсмены, по словам родственников, жаловались на усталость, но при этом не меняли свой график тренировок, участвовали во множестве соревнований и фактически не лечились. Все изменения при кардиологических обследованиях на предшествующих УМО трактовались как «спортивное сердце». Приведенные примеры служат еще одним доказательством важности неукоснительного выполнения рекомендаций по профилактике миокардитов у спортсменов.
4.7. Миокардит и COVID-19 у спортсменов
Пандемия COVID-19, охватившая мир в 2020 г., по масштабу негативного воздействия на спорт сравнима разве что со временами Второй мировой войны. Чтобы свести к минимуму риск распространения вируса весь профессиональный и элитный спорт был либо приостановлен, либо отложен, либо вообще отменен. При пустых стадионах в 2021 г. в Токио состоялись летние Олимпийские игры, запланированные на 2020 г. В Пекин не были допущены иностранные болельщики.
Данные проводимых в различных странах исследований и текущих наблюдений показывают, что в общей популяции заболевших сердечно-сосудистые проявления COVID-19 занимают одно из центральных мест и включают инфаркт миокарда, сердечную недостаточность и миокардит. По различным оценкам до 7 % смертей от COVID-19 были связаны с миокардитом (Augustine D. X., 2021). Значительная доля госпитализированных пациентов (до 28 %) имела повышенный уровень тропонина в сыворотке крови (Tersalvi G. et al., 2020). Больные с повышением концентрации сердечного тропонина выше 99-го процентиля с большей вероятностью нуждались в искусственной вентиляции легких и чаще умирали, чем те, у кого не было биохимических признаков некроза кардиомиоцитов (Shi S. et
